(三)神经系统疾病观察要点
(一)、意识状态：反映病情的轻重，重点护理观察项目之一。 确定意识障碍 的程度或类型 意识障碍程度的分类各家未完全统一，常用的方法有：
1．临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。 如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其 执行有目的的动作等。
【健康教育】
❖ (一)环境 创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到 充分的休息。
❖ (二)饮食指导 ❖ 1.低脂、高蛋白、高维生素饮食。 ❖ 2.戒烟酒。 ❖ (三)日常活动 ❖ 1.劳逸结合，避免过度劳累。 ❖ 2.做力所能及的事，增强其自我照顾能力。 ❖ (四)心理指导:保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精
❖ 6、颅内压增高患者禁止灌肠和腰椎穿刺检查，避免诱发脑疝。
六、健康教育
❖ (一)环境 病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。 ❖ (二)饮食指导 ❖ 1.给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。 ❖ 2.昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避
免消化不良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻 饲饮食中间可喂温水或果汁。 ❖ (三)日常活动:卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能 下床活动的病人，应正确进行肢体功能锻炼。四肢活动灵活的 病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。 ❖ (四)心理指导:保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。 树立与疾病斗争的信心。 ❖ (五)医疗护理措施的配合 ❖ 1.严格执行医嘱，定时给予病人药物，告诉病人药物的副作用。 ❖ 2.告诉病人导致并发症的易感因素，共同预防并发症的发生， 如限制探视，戒烟、戒酒等。
❖ 3、用药护理：使用抗凝药物(阿司匹林、波立维)需定期检查凝血功能，防止出 血。使用扩 张血管药物时，需注意低血压等并发症。
❖ 4、吞咽障碍的护理：评估患者的吞咽功能，并指导给予合适饮食，必要时给 予鼻饲，做好 口腔护理。
❖ 5、安全护理：有意识障碍、偏瘫、精神障碍、帕金森、癫痫发作的患者加床 栏，根据病情 给予约束，防止坠床、跌倒、走失。认知障碍及情绪障碍患者应 做好“三防护理”，留专人陪护。
五、护理措施
❖ (二)专科护理
❖ 1、体位护理：瘫痪肢体保持良好的功能体位，防止关节部位过伸及过展，尤其 肩关节、髋 关节、踝关节的正确摆放，防止关节脱位及足下垂。
❖ 2、康复锻炼：发病24小时之后，生命体征稳定，即可开始康复锻炼，昏迷患 者给予被动 运动，清醒者指导参与被动及主动运动。防止肌肉萎缩及肢体挛缩 、畸形。
观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。 ❖ 2.卧位 平卧位，以增加脑部的血液供应。 ❖ 3.定时翻身，防止压疮的发生。 ❖ 4.饮食 低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。 ❖ (三)瘫痪肢体的护理 ❖ 1.避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。 ❖ 2.按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。 ❖ 3.根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。 ❖ (四)病情观察 ❖ 1.观察血压的变化:血压过高或过低都要通知医生，给予相应的处理。 ❖ 2.观察病情的变化:语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。
神经内科常见护理常规
一、神经内科一般护理常规 二、神经内科常见疾病的护理
❖ 一、概念：神经系统疾病是指神经系统和 骨骼肌由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、 中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异 常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。
❖ 二、临床特点：病人常出现昏迷、瘫痪、 抽搐、吞咽困难、呼吸衰竭等症状.
神压力。 ❖ (五)医疗护理措施的配合 ❖ 1.教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。 ❖ 2.提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查。
【危重期的观察及处理】
❖ (一)观察 ❖ 1.注意生命体征及瞳孔、意识的变化。 ❖ 2.观察有无中枢性的高热。 ❖ 3.观察有无上消化道出血和呃逆。 ❖ 4.注意高颅压，防止脑疝。 ❖ (二)处理 ❖ 1.绝对卧床休息，平卧位。 ❖ 2.头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。 ❖ 3.持续低流量吸氧。 ❖ 4.保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。 ❖ 5.有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压的变化。 ❖ 6.留置尿管，注意尿量、尿色及性质的变化。 ❖ 7.中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。 ❖ 8.按时快速输入脱水剂(20%的甘露醇)，降低颅内压，防止脑疝。
❖ 深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压 下降、大小便失禁、全身肌肉
(二)、瞳孔：正常瞳孔直径 3-4mm ，对光反应灵敏。（小于 2毫米为瞳孔缩小,大于5毫米为瞳孔散 大。）严重颅内压 增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失， 同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直， 表示为脑疝晚期。
❖ (四)、头痛（头痛的分类 ）
1 偏头痛：表现为自发的、反复发作的头痛，每次发作持续4-72小时， 以一侧搏动性头痛为主，属中度或重度头痛，发作时常伴有恶心、呕吐、 怕光和怕声音。跟遗传有关。
2.颅内损伤头痛：属外伤后引起。
3.颅内感染头痛：发热能产生毒素引起脑血管扩张而产生头痛。
4.颅内占位病变和颅内压改变：人的头颅是一个密闭的容器，不论是东 西增加还是减少都可引起头痛。比如脑里长瘤子，或者头颅中的压力增 高或减低等。
2.按其深浅程度或特殊表现分为： （1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻
微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力 较差，反应迟钝，刺激停止又恢复入睡。 （2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精 神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情， 对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活 动存在。
❖ 大脑中动脉闭塞综合征 最为常见。 ❖ （一）1.主干闭塞 出现对侧中枢性面舌瘫和偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏）；
可伴有不同程度的意识障碍；若优势半球受累还可出现失语，非优势半球受累可出现体象 障碍。 ❖ （二）皮质支闭塞 上分支闭塞可出现必遭对侧偏瘫和感觉缺失，Broca失语（优势半球） 或体象障碍（非优势半球）；下分支闭塞可出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等 ，而无偏瘫。 ❖ （三）深穿支闭塞 对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，有 时可伴有对侧同向性偏瘫；优势半球病变可出现皮质下失语。
【护理问题】
❖ (一)排便异常、尿失禁或尿潴留 与意识障碍，中枢 神经紊乱有关。
❖ (二)便秘 与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、 摄入纤维不足有关。
❖ (三)体温过高 与出血吸收有关。 ❖ (四)营养失调，低于机体需要量 与意识障碍、吞咽
困难有关。
❖ (五〉身体移动障碍 与偏瘫有关。 ❖ (六)有脑疝的危险 与颅内压增高有关。
脑出血护理
❖ 【概念】： 脑出血又称脑溢血，是指原发性非外伤 性脑实质出血，可为多种原因引起，但临床上大多 数病人多源于高血压动脉硬化。此病发病急骤，常 在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累、用 力排便等诱因有关。
❖ 临床表现：重症脑出血表现为剧烈头痛、呕吐、面 色潮红、昏迷、尿便失禁。如脑室出血，出现肢体 强直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏瘫、凝视麻痹、 失语甚至脑软化等后遗症。
Hale Waihona Puke 护理措施】❖ (一))执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.
❖ (二)常规护理
❖ 1.活动 为避免出血，加重或再出血，忌行走或头部剧烈运动，一般应卧床休息 2～4周，急性期应卧床3～4周。有躁动现象，给予加床档，必要时使用约束带 或给予镇静剂，使其安静。
❖ 2.基础护理 保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮肤剌激的有害因素。每2小时 翻身一次，并将发红部位的皮肤给予按摩，在骨隆突处放棉垫或铺气垫床，避免 使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发生。意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取 下，防止窒息。
关。 ❖ (九)潜在并发症 坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。
五、护理措施
❖ (一)常规护理 ❖ 1.心理护理 关心病人，了解病人的生活、工作，
消除病人对疾病的紧张、恐惧心理，告诉病人情绪对 疾病的影响，采取积极的防治措施。 ❖ 2.活动指导 出血性脑血管病的病人急性期应绝对卧 床休息3-4周，床头抬高15°～30°，偏瘫患者，保 持肢体功能位，给予被动肢体康复训练. ❖ 3.饮食 给予高蛋白、低脂肪饮食，昏迷或吞咽困难 者可行鼻饲。
2 血压(指肱动脉压)是衡量心血管功能的重要指标 之一。当收缩压和舒张压均低于正常值下限(80／60 毫米汞柱)时，应考虑可能为急性周围循环衰竭、心 机梗塞、心脏衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑 病或颅内压增高时，血压常在200／120毫米汞柱以 上。
3. 正常人在安静时，呼吸均匀，为16—20次／分。 若超过24次／分，即为呼吸过速，如在严重的肺部 病变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于10次／分， 称为呼吸过缓，常见于安眠药中毒和颅内压增高等。 人们练气功时，呼吸显著地深长，有时竟在10次／ 分以下。
5.颅内神经病变引起的头痛：如三叉神经痛等。
6颅内血管病引起的头痛：如急性缺血性脑血管病，蛛网膜下腔出血等
(五)、肢体活动情况及肌力状况(如出现一侧肢体活
动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小 脑幕切迹疝的一个症状)。
根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级：
0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动。
【护理问题】
❖ (一)身体移动障碍 与神经肌肉受损有关。 ❖ (二)语言沟通障碍 与脑血管意外引起的失语