第一讲绪论【课堂目标】☐ 1.了解病情观察相关概念☐ 2.熟悉医疗病历的内容☐ 3.掌握病情观察的基本内容及技巧☐ 4.掌握护理病历的书写内容及要求第二节病情观察的基本方法一、问诊（Inquisition）二、视诊（Inspection）三、触诊（Palpation）四、叩诊（Percussion）五、听诊（Auscultation）六、嗅诊（Olfaction）一、问诊（Inquisition）1. 一般资料2. 主诉（chief complaints）：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
3. 现病史（History of present illness）：即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史内容(1)起病情况(2)主要症状特点(3)病因和诱因(4)发展、演变(5)伴随症状(6)诊疗、护理经过4.既往史（Past health history）5.个人史（Personal history）6.成长发展史（growing and developmental history）7.家族史（family history8.日常活动(daily activities）9.心理、社会史（Psychological and social history）☐问诊的技巧与注意事项⏹ 1.首次与病人见面应先自我介绍，说明来意，取得病人的配合⏹ 2.问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问⏹ 3.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况⏹ 4.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受⏹ 5.在两个主干项目转换之间有必要说明⏹ 6.避免暗示性提问⏹7.语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语⏹8.对危重病人，问诊应简单扼要⏹9.边问诊，边记录二、视诊（Inspection）要求：光线应柔和、无色三、触诊（Palpation）常用部位：指腹和掌指关节的掌面方法：浅部触诊——1~2cm；深部触诊——4~5cm四、叩诊（Percussion）1．间接叩诊要点：手的姿势；叩击部位；叩击方向和力量；叩击动作要灵活、短促、富有弹性2．叩诊音⏹鼓音---胃泡区、腹部等⏹过清音--肺气肿⏹清音--正常的肺部⏹浊音--心肺界、肺肝界等⏹实音--肝、脾、心脏等五、听诊（Auscultation）六、嗅诊（Olfaction）第三节护理病历的书写一、概念护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。
二、护理病历的意义☐ 1.为护理对象提供护理的重要依据☐ 2.为护理教学和护理科研提供基本的资料☐ 3.医疗纠纷及诉讼的重要依据三、书写护理记录的基本要求四、护理病历的格式与内容（一）护理病历首页书写内容：1.一般资料2、主诉：简明扼要、高度概况；格式：主要症状或体征+时间注意事项·用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年”“心悸、气短2年”·主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”·目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”3、现病史：围绕主诉；详细描述；患病后健康问题的发生、发展及应对全过程4. 既往健康史5. 个人史6. 成长发展史7. 家族史8.日常活动9.心理、社会史（二）护理计划单（三）护理记录频次要求：一级护理病人，每天至少1次；二级护理病人，每周至少2次；三级护理病人，每周至少1次；病情变化时随时记录。
完成时间：入院当日，责任护士下班前完成平时护理记录可按（P.I.O.）格式进行P=problem；I=intervention；O=outcome第二讲一般健康状况观察【课堂目标】1叙述一般健康状况观察的内容2区分一般健康状况正常与异常体征3描述一般健康状况正常与异常体征4识别引起一般健康状况改变的常见原因5分析一般健康状况异常引起的常见护理问题一、一般状态1、年龄2、性别3、意识状态异常：意识障碍；嗜睡；意识模糊（谵妄）；昏睡；昏迷（浅昏迷、深昏迷）4、面容☐评估方法：视诊☐正常：面容正常、面部活动对称☐异常：临床典型病容◎、典型病容1-急性发热病容⏹表现：面色潮红，躁动不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦⏹疾病：急性感染性疾病⏹护理问题：体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症：感染性休克◎、典型病容2-慢性消耗病容⏹表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光黯淡⏹疾病：慢性消耗性疾病⏹护理问题：营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀◎、典型病容3-贫血面容⏹表现：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫⏹疾病：各种原因贫血⏹护理问题：营养失调、活动无耐力、有受伤的危险、治疗药物或输血引起的护理问题◎、典型病容4-肝病面容⏹表现：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着⏹疾病：慢性肝脏疾病⏹护理问题：营养失调、体液过多（腹水）；潜在并发症：上消化道出血；肝性脑病、感染；皮肤完整性受损◎、典型病容5-肾病面容⏹表现：面色苍白，双颊、颜面浮肿，⏹疾病：慢性肾脏疾病⏹护理问题：贫血引起的护理问题；体液过多；有皮肤完整性受损的危险有感染的危险◎、典型病容6-甲状腺功能亢进面容⏹表现：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒⏹疾病：甲状腺功能亢进⏹护理问题：营养失调；活动无耐力；个人应对无效；有组织完整性受损的危险；潜在并发症：甲状腺危象、感染◎、典型病容7 -二尖瓣面容⏹表现：面色晦暗，双颊紫红、口唇轻度发绀⏹疾病：二尖瓣狭窄⏹护理问题：气体交换受损；活动无耐力潜在并发症：心衰、栓塞◎、典型病容8 -肢端肥大症面容⏹表现：面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及双颧隆起，唇舌肥大，耳鼻增大⏹疾病：肢端肥大症⏹护理问题：自我形象紊乱◎、典型病容9 -满月面容⏹表现：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须⏹疾病：Cushing综合征、长期应用糖皮质激素⏹护理问题：营养失调；潜在并发症：感染、电解质紊乱有皮肤完整性受损的危险；自我形象紊乱◎、典型病容10-粘液性水肿面容⏹表现：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝⏹疾病：甲状腺功能减退⏹护理问题：体温过低；便秘；活动无耐力。
潜在并发症：垂体危象◎、典型病容11-面具面容⏹表现：面部呆板、无表情，似面具样⏹疾病：震颤性麻痹、脑炎⏹护理问题：躯体移动障碍；自尊紊乱；营养失调；语音沟通障碍潜在并发症：外伤5、发育☐评估方法：视诊、测量⏹通常以年龄、智力、体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系综合判断。
☐正常⏹年龄、智力、体格成长状态均衡一致⏹身体比例匀称、协调※、成人发育正常的标准⏹头部的长度为身高的1/7—1/8⏹两上肢展开的长度约等于身高⏹胸围等于身高的一半⏹坐高等于下肢的长度☐异常：病态发育与内分泌疾病侏儒症、呆小症、巨人症、肢端肥大症☐评估方法⏹视诊：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度⏹测量: 体重理想体重=身高（cm）-105体重指数（body mass index, BMI）=体重/身高的平方（kg/m2)☐皮脂厚度测量皮脂卡☐腰臀比☐正常:营养良好，营养中等⏹体重：标准体重±10%范围内; BMI:18.5~24⏹皮褶厚度（肱三头肌皮脂厚度）男:13.1±6.6mm女:21.5±6.9mm⏹腰臀比男≤1.0，女≤ 0.8⏹异常营养不良（消瘦）<标准体重10%; BMI <18.5恶病质(cachexia)：极度消瘦营养过度 >标准体重20%; BMI >24~28（超重）; BMI >28（肥胖）分类:外源性肥胖（单纯性）：摄入过多所致，脂肪分布均匀，体态匀称内源性肥胖（继发性）：内分泌疾病所致，脂肪分布具有一定特征性8、体位☐评估方法：视诊☐正常自动体位：身体活动自如，不受限制☐异常⏹被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰弱或意识丧失者。
⏹强迫体位：患者为减轻病痛，被迫采取某种特殊的体位。
☐常见强迫体位类型及疾病⏹强迫仰卧位——急性腹膜炎⏹强迫俯卧位——脊柱疾病⏹强迫侧卧位——一侧胸膜炎或大量胸水⏹强迫坐位——心肺功能不全⏹强迫蹲位——先天性发绀型心脏病⏹强迫停立位——心绞痛⏹辗转体位——胆石症/胆道蛔虫/肾绞痛⏹角弓反张位——破伤风/小儿脑炎9、步态☐异常⏹蹒跚步态—佝偻病、髋关节脱位⏹慌张步态—震颤麻痹⏹偏瘫步态—脑出血后遗症⏹共济失调步态—小脑疾病、脊髓疾病⏹跨阈步态—腓总神经麻痹⏹剪刀步态—脑瘫痪与截瘫⏹间歇性跛行—高血压、动脉硬化10、表情11、情绪12、言语13、服饰14、个人卫生二、测量1、体重:需要连续检测体重者，要固定测量时间2、身高三、生命体征．1、体温2、脉搏正常---频率：60~100次/分; 节律：律齐; 强度：2+异常---频率:心动过速:>100次/分; 心动过缓:<60次/分节律：心律不齐、早搏强度：3+、1+、0; 水冲脉、交替脉、奇脉、绌脉3、呼吸:安静状态下16~20次/分4、血压---正常:收缩压 90~140mmHg; 舒张压 60~90mmHg; 脉压 30~40mmHg第三讲皮肤、指甲、淋巴结的观察【课堂目标】叙述皮肤、指甲、淋巴结的结构与功能叙述皮肤、指甲、淋巴结观察的内容识别皮肤、指甲、淋巴结正常与异常体征描述皮肤、指甲、淋巴结正常与异常体征判断引起皮肤、指甲、淋巴结改变的常见原因分析皮肤、指甲、淋巴结异常引起的常见护理问题一、皮肤（一）皮肤的结构与功能（二）皮肤的检查1、颜色2、温度3、湿度4、质地5、厚度6、水肿7、弹性8、损伤1、颜色影响因素:种族、遗传;血管的分布;血液的充盈度;色素量的多少;皮下脂肪的厚薄异常☐苍白（Pallor）：贫血、休克☐发红（Erythema）：发热、中毒☐发绀（Cyanosis）：心肺疾病、中毒☐黄染（Jaundice）：黄疸、药物、食物☐色素沉着(Pigmentation)：慢性肾上腺功能减退症、肝硬化、斑、痣☐色素脱失(Vitiligo)：白癜风、白斑、白化病2、温度评估方法：指背触诊异常:全身发热：发热、甲亢; 全身发凉：休克、甲减局部发热：疖肿、丹毒; 肢端发冷：雷诺病3、湿度异常----出汗增多：疼痛、休克、风湿病、结核、甲亢无汗：脱水、VA缺乏症、硬皮病、尿毒症4、质地异常：粗糙、干燥、鳞片状脱屑：老年人、甲状腺功能减退症油腻、粉刺：青春期5、厚度6、水肿（1）定义水肿指人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀（2）病因与临床表现:心源性水肿;肾源性水肿;肝源性水肿（3）问诊要点⏹起病情况、原因、诱因⏹水肿的特点、程度⏹体重、尿量的变化⏹水钠的摄入情况⏹伴随其他症状⏹诊疗经过⏹对日常生活和功能的影响：活动、饮食、心理（4）身体检查⏹评估方法：视诊、用拇指按压3~5秒钟⏹正常：无水肿⏹异常:凹陷性水肿; 非凹陷性水肿⏹水肿程度判断（1）☐轻度：局部水肿，轻度凹陷，平复较快☐中度：全身明显水肿，较深凹陷，平复缓慢☐重度：全身严重水肿，伴有胸水、腹水⏹水肿程度判断（2）1+= mild pitting <2mm2+= moderate pitting 2~4mm3+= Deep pitting 4~6mm4+=Very Deep pitting 6~8mm7、弹性☐评估方法：用示指和拇指捏起手背或上臂内侧部位皮肤☐正常：松手后皮肤皱折迅速平复☐异常:弹性减弱：老年人、慢性消耗性疾病、营养不良、严重脱水8、皮肤损害（1）皮疹☐评估方法：视诊、触诊、问诊☐注意评估皮疹部位、出现与消失时间、发展顺序、形态、大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色及有无瘙痒脱屑等。