第七章静脉输液及其护理在严重烧伤治疗中，早期静脉输液是抗休克的重要措施，在体液渗出期后，则是补充营养和输入药物的重要时期。

因此，严重烧伤伤员在整个治疗过程中，静脉输液量大，品种多，持续时间长，任何疏忽都可能给病员带来痛苦或加重病情。

大面积烧伤病人，体表静脉大多破坏，可供输液的静脉不多，所以无论是躯干头部及四肢等部位的每一根深浅静脉都是非常珍贵的，怎样选择，充分利用，保护好静脉，是在烧伤护理工作中值得注意和研究的问题。

一、静脉补液的目的及输入液体的种类休克期补液的主要目的除补充血容量外，改善微循环，维持血压，还在于纠正低钠血症，酸中毒及低蛋白血症等。

后期补液的主要目的是补充营养的需要。

(一)胶体的补充通过补充胶体颗粒，增加胶体渗透压，以维持血浆容量，常用的胶体溶液主要是全血、血浆人体白蛋白以及血浆代用品等，烧伤水肿液和水泡液的电解浓度与血浆相近，蛋白浓度低于血浆或为血浆的一半，血浆是目前广泛应用的较理想的胶体，能较有效地恢复胶体渗透压，维持有效循环血溶量，也可用中分子、低分子右旋糖酐或代血浆等。

早期一般不必补充全血, 因为烧伤后的低血容量休克主要是血浆成分丢失，一般红细胞丧失量不大，且全血对改善血液浓缩不及血浆，但在血容量不足伴有贫血时输入全血为宜。

(二)电解质溶液的补充当水电平衡失调胃肠道摄入有一定困难时，如严重腹泻呕吐，伴有酸碱和水电解质紊乱者，可考虑静脉补入电解质液体。

常用溶液电解质的含量(见表1)。

烧伤休克期电解质的补充一般可按2份等渗盐水与1份等渗碱性溶液1.25%碳酸氢钠或1/6m0l/L补充，或选用乳酸钠、生理盐水、碳酸氢钠、林格氏液及平衡盐溶液，其钠与氯离子的含量较接近正常血浆的水平。

有缺钾时可在溶液内加入氯化钾，静脉输入氯化钾的每日剂量一般为3g，这个剂量应平均分配在全日补液量内缓慢输入。

•对于代谢性酸中毒的病例，一般常用碳酸氢钠及乳酸钠溶液纠正。

表7 各种溶液的电解质含量(三)水分的补充胃肠功能不全、吸收不良时，如烧伤败血症及烧伤休克伴有胃肠麻痹的病例，每日所需水量只能从静脉输入，常用5%葡萄糖、10%葡萄糖溶液作为基础水分补充，通常情况下成人每天基础水分补充量2000ML，遇有气温或体温过高、气管切开、腹泻等情况时，应适当增加水分补充量，烧伤病人使用悬浮床治疗时，创面水分蒸发量明显增多，应额外补充水分1000-1500ML。

在烧伤休克早期，由于糖皮质激素及肾上腺素增多，使糖元异生及分解增进，血糖增高；同时胰岛素分泌减少，机体对糖的利用能力下降，所以早期不宜补充葡萄糖过多，以免发生高血糖症。

输液一般为5%~10%的葡萄糖液为宜，浓度过高并非所宜。

(四)输入以改善营养为主的溶液：如水解蛋白、脂肪乳剂、氨基酸、脂溶性维生素等。

(五)静脉注射药物如各种抗生素、激素、抑酸剂、保肝药等。

二、静脉补液的方法静脉穿刺：任何可见的体表静脉均可穿刺，但一般选择无炎症、离创面5cm•以外的部位，尽量避免经过创面穿刺。

一般不作静脉切开，为了节约静脉应该选择大静脉穿刺，当发现有静脉炎时，不宜重复应用。

除四肢表浅静脉外，常用的小静脉还有头皮的额、颞、枕静脉的分枝及指背静脉，有时胸、腹部的表浅静脉，必要时阴茎背静脉也可选用。

也可选择颈外静脉、颈内静脉及锁骨下静脉等穿刺。

1.穿刺针的选择一般我们选择BD公司生产防刺伤留置针，它的优点是针头短，•任何部位穿刺都较方便，易固定，病员活动方便，还可以保护自己不被刺伤其外为硅胶软管，里层为一般的穿刺针(见图7-2)，穿刺后拔出内层针，外层软管留在血管里。

•此针用于一般静脉及大血管的穿刺，如股静脉、颈静脉等，其优点是好固定，刺激性小，留置时间5-7天。

图7-2 股静脉穿刺2．穿刺前的准备⑴取得病人合作，做好解释工作，对烦躁不安的病人或小儿,•事先应固定穿刺部位。

⑵局部清洗：必要时先用肥皂水、清水去污，再按常规灭菌，选择头皮静脉时，应剃去半侧头发，有头面部烧伤病人禁止在头皮穿刺，股静脉穿刺时应剃去局部阴毛。

⑶准备插灯照明、使光线充足。

⑷物品准备：除了常规准备静脉注射盘，还应准备一些夹板或硬纸盒，用于关节部位穿刺的固定。

3.穿刺术的介绍⑴小静脉穿刺①躯干浅静脉的穿刺躯干的浅静脉来自于股静脉、腋静脉等的分支。

在选择躯干静脉穿刺时，应选择较直行的浅静脉、便于固定和穿刺。

如睡翻身床的病人，最好能在躯干的二肋进行，穿刺时，病人应平卧或侧卧，穿刺前应使静脉充盈、可予以按摩或热敷等，助手用一手指压迫穿刺静脉的远心端、穿刺者以左手大拇指、在远端慢慢向近心端推，使局部静脉充盈。

针头迅速刺入皮内后，再慢慢进入静脉。

穿刺时可采用旁刺法或正刺法，呼吸运动可影响躯干的穿刺，宜在病人吸气时进针。

针头刺入静脉后，见有回血应再将针头进入2~3mm。

②头皮浅静脉的穿刺头部容易见的有额静脉、颞浅静脉的分支、耳后静脉。

额静脉穿刺时头置正位，颞浅静脉穿刺时将头侧向一边，并稍抬高，且手固定病人的头部，暴露穿刺部位，并在耳朵上方压迫颞浅静脉的主干，穿刺前选择一合适的分支，先将针头刺入头皮（成人穿刺时,嘱其屏气，使头部血管充盈）,进入静脉后，再进针约1~2mm。

③手指、足趾背的静脉穿刺手指或足趾未被烧伤时，亦可充分利用，手指可作穿刺的静脉，以指背固有静脉、指静脉弓等为主，趾静脉以趾背静脉为主。

穿刺指趾静脉时，选择短针较宜，足趾短，直行的静脉少。

小静脉穿刺，因血量少、压力低，穿刺针进入静脉腔不一定能见到回血，故穿刺时应用空针持续抽吸，以判断是否刺入。

⑵大静脉穿刺常用于采血、短暂输血，手术中输液、及大面积烧伤早期补液抗休克急救等。

①颈外静脉的穿刺颈外静脉是颈部浅静脉中最大的静脉，由耳后静脉和面后静脉后支汇合而成。

起自下颌骨后方，越胸锁乳突肌的表面垂直下降、于锁骨中点外穿过颈部深筋膜向深部，于锁骨下静脉与颈内静脉结合处的外侧注入锁骨下静脉。

穿刺前，让病人头侧一边、使其成头过伸位。

助手压迫颈外静脉之近心端，使静脉充盈，穿刺者站于穿刺部位同侧的头后，右手持针，左手用大拇指向后绷紧，先将针头穿过皮肤，再刺入静脉腔，见回血后再进2~3mm。

②颈内静脉穿刺颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状赛，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧向下与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内，该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。

以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。

穿刺前病人取平卧位，头低20-30°或肩枕过伸位。

头转向对侧（一般多取右侧穿刺），找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。

如解剖部位不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。

或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点，皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，以1％利多卡因或1％普鲁卡因局部浸润麻醉，并以此针头作试探性穿刺，由穿刺点刺入，使其与矢状面平行，与冠状面呈30°，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边抽吸，见有明显回血，即表面已进入颈内静脉，穿刺尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺。

置管方法与锁骨下静脉穿刺法相同。

③股静脉穿刺股静脉上端来自髂外静脉下端汇小隐、大隐静脉之血，与股动脉并行上升，在腹股沟处位于股神经及股动脉的内侧。

穿刺时，病员仰卧，下肢稍外展、外旋，穿刺者以食指扪及股动脉搏动最明显处，于其内侧0.5~1cm处穿刺，穿刺时用左手食指和中指绷紧皮肤，针向近心方向与皮肤呈35~45°角，向肚脐方向慢慢刺入，成功后妥善固定，以免穿刺针脱出，发生血肿。

④锁骨下静脉穿刺是位于颈根部的短静脉干，自第1肋骨外缘由腋静脉延续而成，向内行于胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。

锁骨下静脉与附近筋膜结合紧密，位置较固定，官腔较大，可作为静脉穿刺或长期导管输液部位。

此方法操作较复杂，有并发空气栓塞，气胸血肿等严重并发症的可能，一般不予采用，仅应用于其它方法失败后，其操作方法可见其它护理书。

⑶静脉穿刺后的固定方法除常用的胶布固定法外，在深静脉穿刺或烧伤后胶布固定不稳时，可考虑采用石膏固定法。

适用于头皮静脉、腹壁浅静脉、颈外静脉及股静脉穿刺。

方法是，在穿刺时将生石膏调水成糊状，于穿刺点四周，放上少量70%酒精棉球，再将石膏浆倒在穿刺针头之周围包括塑胶管之末端，直至石膏安全凝固为止。

⑷静脉穿刺的护理①烧伤后需长时间的连续输液，需将输液肢体固定于舒适的位置，大静脉穿刺时，尽量避免翻动，穿刺部位应每班消毒后更换无菌纱布，如渗出较多时，应随时更换。

②观察穿刺部位皮肤的颜色，温度，有无肿胀等。

特别是大静脉穿刺时，尤其注意检查有无回血，方法用双手向远心侧，挤压皮管，如针头在血管内即刻可见回血，否则针头阻塞或已滑出。

③病人排便、屏气或咳嗽时，胸腹腔内压力增加，引起回血，可能阻塞针头，故在此时须加速补液。

三、静脉炎的防治(一)静脉炎发生的原因由于烧伤病员需要输液的时间长，输入液体多，输入的药物中有的抗生素刺激性较大；有时静脉穿刺是通过创面进行的，故发生静脉炎的机会较一般伤病员为多。

其发生原因有：1.导管针的材质、长度与管径大小，静脉炎小腿血管。

2. 导管针留置的时间太长。

3.滴注刺激性药物后。

4.穿刺部位邻近或通过创面。

5.护理不当，输液过程中，无菌技术不严，穿刺部位污染。

6.患者本身的病理生理状况，如年龄或疾病造成血管壁脆弱，发炎。

7.渗透压8输液快慢.9固定方法不当等.(三)预防及减少静脉炎发生的注意点⑴严格无菌操作。

⑵正确地选择穿刺静脉，有计划地使用静脉，避免同一部位多次长时间输液，避免使用有病变的部位。

⑶保持穿刺部位的干燥、无菌，妥为固定，防止漏液。

覆盖敷料一经浸湿或污染后及时更换，一般应每班更换一次。

⑷尽可能远离创面穿刺，穿刺时，应用碘酒、酒精反复消毒，局部使用抗菌药物，并密切观察。

⑸输注刺激性药物时，尽可能稀释至最适浓度，并与其它非刺激药物交替输注。

⑹输注的药物，应临时加入液体中，不能过早的配制，及时使用，不宜保存。

⑺持续输液的病人，输液器具应每天更换一次，特别是输血或血浆后应及时更换。

⑻周边静脉插管者，一般以5-7天为宜，不宜长期使用，导管以硅胶管为好。

⑼输液不畅时，应分析原因，不要任意来回挤压，或将针头在静脉内反复移动。

除非必要，不宜加压输液，以免损伤静脉内膜。

若有红肿、静脉炎症状时，应立即停止输液。

⑽导管部分滑脱，不可再插入。

⑾插入导管拔出时，应边拔边吸，拔出后用无菌剪刀将管尖剪下1~2cm进行培养，并观察局部情况，如发现有化脓性静脉炎时，应及时处理。

四、静脉补液的注意点(一)严格查对补液种类，药液有否过期、混浊等。

(二)应了解药物的基本药理知识。

护理人员应注意某些药物的药理作用及稀释方法，如在静脉输入氯化钾时，应注意肾功能，尿量须每天在1000ml以上，输液内含氯化钾浓度不宜过浓(不能>0.3%)。