糖尿病乳酸酸中毒
（Diabetic lactic acidosis)
永州市中心医院
刘玮
糖尿病并发昏迷的鉴别


DLA是最严重的并发症之一，病死率高达 50% 以上 ＞9.0mmo/L，死亡率高达80% ＞15mmo/L，罕有抢救成功的患者
糖尿病乳酸酸中毒的分类
L-乳酸性酸中毒（L ≥5mmol/L ） 供氧不足时，通过糖酵解途径生成 D-乳酸性酸中毒（D ≥ 3mmol/L） 肠道细菌产生
纠正酸中毒并维持水电解质平衡


纠正酸中毒 PH ＜7.2，补碱 透析疗法 CRRT 连续性静脉静脉血液滤 过 支持和对症处理



血糖、血酮体、尿酮体和血渗透压 阴离子间隙=钠-氯-碳酸氢根离子 血乳酸的测定 正常：0.5-1.6，不高于1.8mmol/L 血气分析PH ＜7.35，碳酸氢根离子＜ 10mmol/L，阴离子间隙大于18mmol/L
预防及治疗

当血肌酐大于125umol/L时，避免使用双 胍类药业



生成过多： 胃肠手术 短肠综合征 肠外营养 代谢障碍（亚临床酸中毒） 糖尿病 新生儿 严重缺血缺氧 创伤
常见诱因和临床表现

双胍类药物诱发 缺氧、感染、DKA、HHS、肺心病、酗酒 、一氧化碳中毒
DLA的表现常被基础疾病、DKA、 HHS掩盖


好发人群： 长期或过量服用苯乙双胍并伴有肝肾、心 疾病的老年糖尿病患者，无特异性 常见表现： 乏力、食欲减低、嗜睡、腹痛、头痛、血 压下降、意识障碍、昏迷及休克
去除诱因并治疗原发病



诱因和原发病的治疗 停用双胍类药物，保 持气道通畅和给氧 纠正休克，避免使用肾上腺素和去甲肾上 腺素 如有原因不明的严重乳酸酸中毒者，考虑 有感染性休克的可能，及早行病原体培养
DKA和HHS的治疗


合并存在，按DKA或HHS的治疗 严重的乳酸酸中毒，更积极治疗原发病， 补碱的原则同DKA 糖尿病的治疗 小剂量胰岛素静滴，监测血 钙及血钾

病因与分类


L-乳酸酸中毒（常见） 组织缺氧型：心衰、心源性休克、窒息、 脓毒败血症 非组织缺氧型： 糖尿病 恶性肿瘤 肝肾衰竭严重感染



先天性代谢疾病 I型糖原积症 丙酮酸脱氢酸缺陷症 药物： 双胍类、果糖、山梨醇、木糖醇 中毒： 甲醇/乙二醇 一氧化碳中毒
D-乳酸性酸中毒（少见）
诊断和鉴别诊断

不能用DKA或HHS解释的意识障碍提示此 病
诊断要点:



糖尿病 血乳酸≥5mmol/L 乳酸酸中毒 血乳酸2-5mmol/L，高乳酸血症 代谢性酸中毒：PH ＜7.35，碳酸氢根离 子＜10mmol/L，阴离子间隙大于 18mmol/L 排除DKA和尿毒症
实验室检查