术后发现胆囊癌
术后发现术后病理报告囊壁有癌灶者根据病变侵 犯程度，采取不同措施： 1)癌肿局限于粘膜和肌层(I、Ⅱ期)，尤其是乳头状 癌可不再手术； 2)癌肿超越肌层(Ⅲ期)，需再次进行局部淋巴结清 扫手术。
辅助治疗
胆囊癌的非手术治疗包括化疗和放疗。这两种治疗只 能作为辅助手段，迄今为止还没有单独应用非手术治 疗的有效报道。 化疗常用的化疗药物与其他消化道癌相似，主要有5氟 脲嘧啶(5 Fu)、阿霉素(ADM)、丝裂霉素(MMC)等。以 5-Fu为主，并用MMC和ADM 者疗效较好。目前胆囊癌 较多采用FAM 方案。
淋巴结清扫
局部淋巴结清扫范围包括Calot三角区、胆总管的 右和后侧、十二指肠和胰头的后方。胆总管淋巴 结的清扫要达到胆总管进入十二指肠的后部。附 加Kocher切口，以便将十二指肠降部游离内翻。 常用的肝切除术是肝楔形切除，范围包括靠近胆 囊床2cm 以内的无肿瘤肝组织。最近有文献报道， 整块切除，包括肝、肝十二指肠韧带、十二指肠 及大范围的淋巴结清扫手术是行之有效的术式， 但其远程疗效有待进一步观察。
内镜超声(EUS)是近年来发展起来的一项技术，采用高频 探头隔着胃或十二指肠对胆囊进行扫描术。由于它避免 了肠气的干扰，能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程 度、区域淋巴结有无转移，因此可提高胆囊癌的早期诊 断水平，并有助于临床分析指导手术治疗。
CT检查
CT在发现胆囊的小隆起样病变方面不如B超敏感， 但在定性方面优于B超。CT检查不受胸部肋骨、 皮下脂肪和胃肠道气体的影响．而且能用造影剂 增强对比及薄层扫描，是主要诊断方法之一。 胆囊癌CT上分三型：(1)肿块型：表现为胆囊区的 软组织肿块；(2)厚壁型：胆囊壁局限性或弥漫性 不规则增厚，内壁高低不平或有结节状突出；(3) 腔内结节型：表现为胆囊腔内自腔壁向腔内突起 的软组织密度结节或肿块。
胆囊颈部癌
发现要比底、体部为早，因为出现黄疸，但此时往往 是多发的肝十二指肠韧带内、外淋巴结融合压迫胆管 或肿瘤在胆管内向上、向下侵犯。此类梗阻性黄疸的 处理，比单纯肝门区胆管癌及胰头癌的梗阻性黄疸等 要困难许多，而且上切缘切之不净，即或行Whipple手 术，胆肠吻合口也很快复发；但单纯外引流也极为不 易，因为高位胆管的解剖就很困难，有时勉强置入T 管，肿瘤生长也会很快使T管不通。
超声检查
B超是胆囊癌的首选检查，一般诊断率为80%左右，胆 囊癌B超诊断类型有四型：I型为隆起型；Ⅱ型为壁厚 型；Ⅲ型为混合型；Ⅳ 型为实块型。 超声的特点：① 胆囊壁局限性增厚，囊壁不规则；② 胆囊腔内充满息肉样肿物，基底宽，不规则；③ 见不 到胆囊腔或胆囊萎缩显示不清；④ 常合并有结石样强 光团，后方有声影；⑤ 胆囊内的占位不随体位的发迹 而移动；⑥ 大于1 cm 腺瘤样病变；⑦ 区域淋巴结肿大。 但由于B超易受腹壁肥厚及肠管积气等影响，早期胆 囊癌仍较难检出。
LC中发现的胆囊癌
胆囊癌行腹腔镜切除术者预后较差，主要原因与 腹腔镜下切除范围受限、腹腔气腹等有关。同时 术后种植的概率相对较高，多发生在将胆囊拉出 狭小切口时．抓钳钳夹胆囊壁造成微穿孔，胆汁 和癌细胞向壁外运动，人工气腹的气化和烟囱效 应可使癌细胞向切口聚集，CO2有利于肿瘤生长， 因此一旦在腹腔镜切除术后发现UGC均应再次行 根治性切除，并注意腹腔化疗药物冲洗，以防肿 瘤细胞转移和TROCAR切口种植。
核磁共振(MRI)
胆囊癌的MRI表现与CT相似，可有厚壁型、腔内 肿块型、弥漫型等。 磁共振胰胆管(MRCP)，是根据胆汁含有大量水分 且有较长的T弛豫时间，利用MR的重T加权技术效 果突出长T组织信号，使含有水分的胆道、胰管结 构显影，产生水造影结果的方法。胆汁和胰液作 为天然的对比剂，使得磁共振造影在胆道胰管检 查中具有独特的优势。胆囊癌表现为胆囊壁的不 规则缺损、僵硬或胆囊腔内软组织肿块。 MRCP在胆胰管梗阻时有很高价值，但对无胆道梗 阻的早期胆囊癌效果仍不如超声检查。
胆囊颈部癌导致的梗阻性黄疸建议行经皮经肝胆管引 流术，失败后再考虑行开腹置管。Whipple手术只适宜： ①患者年龄、体质允许；② 内窥镜逆行胰胆管造影术 (ERCP)示肝外胆管2～3 cm正常；③胰头与下腔静脉、 门静脉无粘连；④无肝脏及全身转移；⑤术者有娴熟 的手术操作经验等条件。
术中发现胆囊癌
原发性胆囊癌的诊疗进展
杭州市第一人民医院
张方捷
发病情况
中华医学会全国胆囊癌流行病学调查报告表明，胆囊癌在我国占 全身恶性肿瘤第十九位，列于消化道肿瘤的第六位。 近年来其发病率上升趋势 ，根据中华医学会外科学会胆道外科学 组，全国胆囊癌流行病学调查表报告 ，我国胆囊癌占同期胆道疾 病的构成比为0.4～3.8%，在同期普通外科疾病的构成比0．1 ～ 0.4 3.8% 0 1 1．1％。 胆囊癌的发生随年龄的增加而增加，高峰年龄在60岁以上，从性 别结构比看男：女为1：1．98，表现为以女性老年患者为主的趋 势。
O期 TisN0M0 IA期 T1N0M0 IB期 T2N0M0 IIA T2N0M0 IIB T1-3N1M0 IIIA T3N0M0 IIIB T1-3N1M0 VIA T4N0-1M0 VIB TxNxM1
手术治疗
术前明确的胆囊癌 术中发现的胆囊癌 术后发现的胆囊癌
术前发现胆囊癌
对于胆囊癌根治性手术的切除范围，越来越多的外科 医生倾向于积极的扩大手术。 传统的改良式Glenn根治性胆囊切除术，包括完整的全 胆囊切除，适当地切除胆囊床肝组织以及整块肝十二 肠韧带胆囊旁淋巴结、肝动脉旁十二指肠后淋巴结， 以往认为此术式适应于胆囊已被侵犯全层的Ⅱ～Ⅲ期 胆囊癌，但发现术后仍有淋巴结转移。
诊断
仅少数早期胆囊癌患者术前能获得正确诊 断，主要因为胆囊癌患者临床上缺乏特异 表现。多数被误诊为胆囊炎，胆石症，这 类患者在出现右上腹痛，右上腹包块或贫 血等症状时病情常常已属晚期。
早期诊断
对高危人群的定期检查 对易患胆囊癌的高危人群定期检查， 是发现早期胆囊癌的重要途径， 高危人群： 1)年龄在5O岁以上的胆囊炎、胆石症患者，尤其是老年女 性。 2)腹痛症状由间歇性变为持续性者。 3)胆囊息肉，胆囊腺瘤，乳头状瘤者。国内外曾报道 胆囊 良性肿瘤肯定是癌前期病变尤其是病变直径大于1．0 cm者。 4)曾行胆囊造瘘者。 5)胆囊或胆囊管畸形，胆囊腺肌增生症，胆囊排空障碍及 胆囊萎缩、钙化、胆囊壁局部增厚，纤维化等患者。
如术前明确胆囊癌，手术因病变已有扩散或远 处有转移而无法作大块组织的切除，在一般情 况下尽可能切除病灶。
姑息性手术
没法切除的胆囊癌只能接受姑息性疗法，目的是解决 因肿瘤引起的病征及并发症，以改善患者的生活质量。 姑息性解决梗阻性黄疸的方法包括： 1)手术一用肝管空肠吻合／胆总管空肠吻合；2)内视 镜植入胆管支架； 3)经皮介入方法一胆管引流或植入支架。
谢谢
除了T1N0期，其他获得切除的胆囊癌患者应行以5-FU 为基础的联合化疗方案或放疗。 发现完整切除的病例接受化疗+放疗后生存率明显提高。 对于无法切除的肿瘤患者，若无黄疸也无远处转移， 使用化疗+放疗也是有益的．然而，总的生存率很差。
介入区域性化疗治疗胆囊癌
高选择性动脉内化疗对肿瘤局限于胆囊壁(I～ Ⅲ期)者 效果较好； 如果肿瘤侵犯胆囊壁以外，区域性化疗起不到控制肿 瘤生长的作用。
术前诊断为胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后意外 发现的胆囊癌称为意外胆囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)， 在行胆囊切除术中，应注意胆囊形态，有无肿块、结 节、局限性增厚，胆囊床有无浸润，肝十二指肠韧带 有无肿大淋巴结等情况。切除的胆囊标本应常规剖开 检查，观察胆囊内结石、息肉和黏膜情况，对于胆囊 壁有肿块、局限性增厚或结节、胆囊壁呈灰白质硬、 胆囊内有坏死组织或陈旧性血性液体者，应高度怀疑 胆囊癌。 剖开切下的胆囊标本找到可疑病变后立即送冰冻切片 作病理检查。
胆囊癌的淋巴引流主要沿胆管下降，最后到达腹主动 脉和下腔静脉间淋巴结。胆囊癌淋巴结转移大多沿肝 十二指肠韧带至胰头周围淋巴结。因此在术中应重视 对肝十二指肠韧带、胰头周围甚至腹主脉周围淋巴结 转移情况的评估和清扫。对于侵犯邻近器官，如肝脏、 胆总管、胰头、十二指肠的胆囊癌，如条件许可，可 行肝胰十二指肠切除术(HPD)，即肝段或肝叶切除联合 胰十二指肠切除术。
病灶病变未超越粘膜层(I期)，无需扩大手术范围。 病灶局限于胆囊壁(Ⅱ、Ⅲ期)及已有胆囊淋巴结转 移(Ⅳ 期)，可行局部淋巴结清扫手术及部分肝切 除术，以获得足够手术边缘。若位于胆囊颈部的 肿瘤侵犯胆总管，或胆囊管手术切缘不足够，应 该进行胆总管切除和肝管空肠吻合。 如肿瘤范围已超过胆总管旁淋巴结或胆囊床，无 需进行根治手术，术后接受放射治疗。
在切取活体组织后对有胆管梗阻的患者行胆管空肠吻 合术，以解除梗阻性黄疸和改善患者的临床症状。 绝大部分胆囊癌引起的梗阻性黄疸都起因于肝门部分 的癌转移，采用肝外胆管和空肠作吻合成功的可能性 很小；只要癌肿不影响左右肝管间的沟通，切除部分 肝左叶行肝内胆管空肠吻合(Longmire手术)，或通过 肝左叶的脐静脉索部剖开肝脏找出扩大的Ⅲ段肝内胆 管以Roux-Y术式行肝内胆管空肠吻合可以达到解除胆 道梗阻的目的。
胆囊癌分期
1976年Nevin将胆囊癌分为5期： I期：黏膜内原位癌； Ⅱ期：肿瘤侵犯黏膜及肌层； Ⅲ期：肿瘤侵犯黏膜层、肌层和浆膜下层； IV期：肿瘤侵犯胆囊全层及胆囊淋巴结； V期：肿瘤侵犯或转移至肝脏、胆管、邻近脏器或其他部 位。
TNM分期
T1 ：肿瘤侵犯胆囊壁。 T1a：肿瘤侵犯粘膜。 T1b：肿瘤侵犯肌肉组织。 T2：肿瘤侵犯肌层及周围组织。 T3：浆膜和(或)1个器官被累及(肝脏浸润≤2cm)。T4：2个 或多个器官累及，或肝脏肿块>2cm。N1a：胆管、十二 指肠韧带淋巴结转移。 N1b：其他区域淋巴结转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。
放疗
术后放疗包括体外照射和腔内照射。体外照射是根据 术后病灶局限又无远处转移的非治愈性切除是 术后体外照射的最好适应证。