肠易激综合征与精神心理因素万红宇综述陈玉龙审校【关键词】心身疾病;肠易激综合征;精神心理因素【中图分类号】R 749. 92 【文献标识码】A 【文章编号】1672 - 187X(2005) 01 - 088 - 051 前言临床实践中,我们常思考肠易激综合征( IBS)患者的症状是否与精神心理因素有关,了解IBS 与精神心理异常之间的关系对于IBS 的治疗是很重要的,它能帮助鉴别哪些症状应该用胃肠道药物治疗,哪些症状应用抗抑郁、抗焦虑及心理疗法更合适。

而对IBS 患者的心理评估应包括患者的个性、心理障碍(主要是抑郁和焦虑) 、现在和过去的社会压力,及异常的病态行为。

焦虑和抑郁是IBS 患者最常见的心理障碍,它们加重了患者的症状而不利于诊断,但他们可被检测,常对及时的治疗有反应。

特异的病态行为在IBS 患者身上包括重复寻求消化科医生的保证,恐惧患器质性疾病而使现有的抑郁情绪加重。

不利的生活事件常先于IBS 的形成,他们可以是远期的或近期的,消化专家帮助患者认识到这一点可减轻患者的恐惧心理。

因为IBS 本身固有的消化道症状和抑郁情绪之间有重叠,所以在指导评估IBS 患者心理状态和躯体症状时需仔细客观地进行,以免导致人为的心理异常。

2 IBS 患者精神心理异常的流行病学调查IBS 患者常表现为神经质、情绪易激动、不安、焦虑和抑郁等心理异常。

研究[1 ] 发现,就诊的IBS患者中有50～90 %存在广泛性焦虑障碍、严重抑郁障碍、社交恐怖症、躯体化障碍等精神障碍。

Ali 等研究发现IBS 患者自责、自闭的发生率明显高于普通人群。

IBS 患者的症状也与睡眠异常有关。

睡眠剥夺可以降低内脏痛觉阈值,睡眠障碍可引起并加重IBS 的症状。

Fass 等调查了505 例IBS 患者,发现有50. 2 %患者有易醒、晨起疲劳等睡眠障碍,57.2 %有因腹痛从睡眠中醒来的症状。

经历过严重精神创伤的个体对后续刺激反应过度,因此更加脆弱。

儿童期受虐待者成人后可以出现创伤后应激障碍、抑郁和IBS。

3 IBS 患者精神心理异常的模式每个人的个性和易于发展为不同的疾病类型包括IBS 和精神障碍是由基因决定的,且受早期环境经历的影响。

环境压力如亲人丧亡、严重的婚姻问题或失业等作用于易感人群,易感人群则表现出IBS 症状、精神症状和异常的病态行为。

这些症状之间的重叠是很微妙的。

例如,便秘、腹泻和腹痛可以见于IBS 和抑郁患者。

于是当IBS 合并有精神心理障碍时,腹部和肠道的症状就特别突出。

而当精神障碍已经存在时,异常的病态行为也将会尤其的明显。

抗抑郁治疗可以减轻异常病态行为的一些症状,如极度的抱怨疼痛和能力丧失等。

4 IBS 相关的精神心理因素4. 1 IBS 相关的个性特征个性是指长期形成的稳定的习惯反应和应对机制。

个性的特征在临床上包括对应激的习惯性反应,对疾病、健康及药物治疗的态度以及维持满意的人际关系的能力。

个性是个体的一部分,受遗传和早期生活经历的影响。

早年经历过创伤或主要家庭成员的去世的人,会不相信医生,他们常把任何症状均认为是严重疾病的信号。

这些品质构成人个性的一部分,并先于任何胃肠功能障碍。

一部分人有焦虑的个性,他们对任何小的压力表现出焦虑症状,这是一个长期的过程;另一些人个性并不焦虑,但由于一个进行的压力事件而焦虑,如:严重疾病的亲戚或严重的婚姻冲突。

区别焦虑个性和焦虑障碍是很重要的,焦虑障碍在某一时期有特殊的触发点,它可对心理治疗起反应,也是自限性的(如在检查之前和肺部肿块确诊为良性之后) 。

而焦虑人格是不易恢复的。

所以当IBS 患者伴焦虑时,应区别焦虑的特性是一贯的个性还是最近发作的心理障碍的一部分,以确定胃肠道症状是长期的还是随最近的焦虑症状一起出现的。

若焦虑个性的倾向是极端的,那么该患者可能为焦虑型人格障碍,这意味着长期焦虑严重影响了正常生活,以前的治疗努力多是不成功的。

然而在胃肠病专家的治疗范畴内这是相对少的。

因此“人格障碍”应尽量少用,仅用于当这种情况符合一定的标准时[1 ] 。

一些人个性悲观,但抑郁人格较少见。

若患者表现出抑郁症状,很可能是抑郁状态的一部分,这可追溯到一个触发点。

神经质人格或焦虑人格更易于发展成抑郁状态。

所以,尽管一个人一向很焦虑,找出最近的抑郁状态的触发点是很重要的。

4. 2 个体发展成IBS 的易感性我们常说功能性肠道疾病有家族倾向,但缺乏证据。

一个系统的IBS家族史调查发现IBS 亲戚肠道症状较预期的少见,但心理症状较常见[2 ] 。

这些资料提示了这种可能,即易患心理障碍和发展成IBS 之间有某种联系。

4. 3 精神、心理障碍如果用现代的定义,精神、心理障碍和IBS 之间的关系是肯定的。

然而早期的文献研究对它们的关系并不清楚。

如:早期的一些研究似乎将IBS 伴随精神障碍等同于精神障碍,断定所有的IBS 患者有精神异常。

这个结论源于一些患者在有多种不能解释的躯体症状的基础上被诊断为“歇斯底里”。

更多的现代研究表明:到消化专科来就医的IBS 患者可以有躯体症状,但不一定同时存在心理异常。

许多医生都知道焦虑和抑郁,也是临床消化科医生需要诊断和治疗两种主要的心理障碍。

4. 3. 1 焦虑和抑郁标准化的会谈研究表明:40～60 %来胃肠专科的功能性胃肠障碍患者伴焦虑,抑郁障碍。

焦虑或抑郁可降低健康的生活质量,并加重胃肠道症状[3 ] 。

有些患者认为抑郁是继发于IBS长期令人不适的腹部症状。

但流行病学资料显示几乎有一半的IBS 临床患者精神障碍出现在胃肠道症状之前,而另一半患者精神障碍的发作与IBS 症状的出现一致[4 ] 。

因此这些证据不支持精神障碍是继发于IBS 的观点。

抑郁状态的特征症状: (1) 1d 的大部分时间感到情绪低落和/ 或想哭; (2) 睡眠障碍;(3) 几乎每天都感到疲劳; (4) 很难集中精力工作或阅读; (5) 想自我伤害或自杀; (6) 明显的食欲或体重改变; (7) 对许多活动失去兴趣,包括异性; (8) 感到无用或多余或不恰当的自责自罪感。

焦虑状态特征症状: (1) 过分的焦虑或担忧以至于影响到社会、工作或生活的其他领域; (2) 伴随不安或紧张,惊恐发作,易激惹,很难集中注意力或思维变成空白; (3) 这些症状排除药物的精神作用。

惊恐发作不能作为一个诊断,它的发作常发生于焦虑或抑郁状态的基础上,以不连续的高度惊恐或不舒适为特征,常伴随下列症状:心悸,心跳或心率加快,多汗,感到气短或窒息,胸痛或不适,恶心或腹部不适,头晕,现实感丧失或人格解体,害怕失控或变疯狂,濒死感,皮肤异常感觉等。

4. 3. 2 恶劣心境与精神障碍许多IBS 患者叙述的抑郁症状还不足以达到精神障碍的诊断标准。

换而言之,焦虑症状(如过多的担心和焦虑的躯体症状)和抑郁症状(如情绪低落,想哭,对未来的悲观) 可以很突出但达不到以上所述的精神障碍的诊断标准。

现在越来越多地意识到在来就医的IBS 人群中心境恶劣而非全部是精神障碍导致了健康相关的生活质量下降和医疗需求增加。

4. 3. 3 精神心理障碍对IBS 的作用一些跨学科的研究显示精神症状与IBS 患者的腹痛、腹泻和腹胀有显著的相关性,但不包括便秘。

一个跟踪临床IBS 患者5a 的纵向调查发现持续的高焦虑状态是形成慢性IBS 的关键因素[5 ] 。

这意味着无论是慢性焦虑状态或是焦虑的个性都与IBS 的症状密切相关。

即使在用精神疗法或作用于精神的药物治疗的研究中,焦虑或抑郁症状预示着疗效差。

当用知觉行为疗法治疗IBS 患者时,焦虑特性(如焦虑是个性的一部分) 是预测疗效不好的最可靠的一个因素,焦虑特性的IBS 患者仅有29 %在减轻胃肠道症状上取得满意疗效,而其他IBS 患者则有64 %取得满意疗效[4 ] 。

当用抗焦虑或抗抑郁药治疗IBS 患者,可能伴有精神心理障碍的患者显著地在改善腹痛、腹泻和腹胀上疗效较差[6 ] 。

就算考虑到开始的IBS 症状的严重程度,除了便秘型,精神心理障碍的存在对所有的IBS 患者的短期预后都是不利因素。

这些研究表明对伴有精神障碍的IBS 患者,需要对精神心理障碍进行特殊的有力的治疗。

心理疗法对于慢性焦虑或抑郁状态的治疗是不够的。

当得到足够有效的治疗后,精神症状的减轻和胃肠道症状的改善有明确的相关性,这又使精神障碍与IBS 症状严重程度相关性得到进一步的支持。

4. 4 社会压力4. 4. 1 早期的环境经历包括儿童时期的不幸,如失去父母、性虐待和躯体虐待等,这些都可以影响一个人的个性形成,包括对应激的特征反应和对疾病的态度;它也是成人与精神障碍相关的一个已被认识的危险因素;还可以使个体易于发展成医学无法解释的各种症状,如IBS 频繁地就诊等。

这样就可以解释为什么性虐待史常与许多躯体化症状、心理障碍、终日卧床及频繁就医相关[ 7 ,8 ] 。

IBS 女性患者现阶段合并性功能障碍的发生率高于炎性肠道疾病和十二指肠溃疡的发生率,也反映了以往的性经历对现在的性功能和胃肠道症状的直接影响[ 9 ] 。

4. 4. 2 现在的生活事件指发生在最近数周～数月的失去亲人,离婚以及家庭成员的事故或重大疾病等。

4. 4. 3 慢性社会压力是指持续进行的压力事件,如照顾重病的亲人或与暴躁的配偶生活在一起等,约有2/ 3IBS 患者的腹部症状出现前的38w 内经历过上述的社会压力[10 ] 。

而只有1/ 4 的患者并存着器质性病变,也只有1/ 4 的正常对照组在同样的时期内经历过上述事件。

IBS 发作之前的社会压力作用模式与抑郁和蓄意自我伤害的形成相似,突如其来的社会压力都参与其发病。

4. 4. 4 社会压力决定了IBS 的慢性过程有压力的生活环境的存在也决定了IBS 的严重程度。

一个对医院外IBS 患者纵向调查研究显示:慢性社会压力是唯一的能有效决定症状的频率和严重程度的因素[10 ] 。

个性或人口统计学特征不能改变其严重程度,但前面提到评估时的焦虑水平与IBS 的症状有第二位的相关性。

4. 4. 5 现在和过去的社会压力与IBS 的起病和发病密切相关,它们之间可能有或没有精神障碍的间接作用。

社会压力因素的作用,促使IBS 的发生和持续存在,这可说明为什么女性IBS 的发病率高于男性以及精神障碍与严重IBS 之间的密切关系。

严重的IBS、抑郁状态和进行的社会压力结合在一起是很难治疗的。

4. 5 异常的病态行为4. 5. 1 寻求治疗病态性行为的一个方面是为其他人认为是很轻微的症状而频繁就医。

有6 个调查对比了咨询医生和不咨询医生的IBS 患者,6 个调查的结果都显示就医的患者腹痛症状更明显[4 ] ,而且疼痛,焦虑和抑郁的发生率也更高,心理状况的不同可以解释他们的就医行为。

频繁就医的患者多恐惧患肿瘤或其他严重疾病。