静脉肾盂造影（ＩＶＰ） 造影前腹平片示腹部肠气少，双肾轮 廓显示清晰。双侧泌尿系行程未见明显阳性 结石影。静脉注射76％泛影葡胺40毫升 （或20毫升），双肾7分钟时即见显影， 15分钟时显影清晰；综合7，20，30分钟 各片所见，双侧肾盂、肾盏未见扩张积水， 大小、形态、位置未见异常；双侧输尿管通 畅，未见扩张积水。膀胱充盈良好，边缘光 整。余未见异常。 意见：1.静脉肾盂造影双侧泌尿系未见 异常。 2.双肾功能良好。
四、影像学诊断

客观诊断：为整个医学影像检查结论的正 确性，影像科应慎重做出，恰如其分。但 不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。
结论分类：报告书写者必须根据医学影像 学表现恰如其分地做出这一检查结论。 一般分为以下5种情况 （1）正常或未见异常： （2）病变肯定，性质肯定：







二、

异常X线报告示范


右肺上叶前段肺癌（周围型） 右肺上叶前段见一圆形肿块影，表 面凹凸不平，有分叶及细长毛刺，外 缘呈毛刷状与前胸膜相连，内缘与肺 门血管相续。右侧肺门结构不清；左 肺门正常。心形大小、形态正常，两 膈未见异常。 意见：右肺上叶前段肺癌（周围型）
右下肺炎 胸廓左右对称，所示骨骼未见 骨质异常；右下见小片状阴影，边 缘模糊，右心缘面毛糙；余肺纹理 增多；纵隔无增宽，心影及两侧肺 门大小、形态、位置未见异常；双 侧肋膈角锐利。 意见：右下肺炎




（3）讨论： 对于判断为正常或诊断十分明确者：其诊断 报告书一般无需“讨论”。 对于诊断比较复杂：即有鉴别诊断的情况存 在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报 告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为 必须的内容。 对于影像表现的病理基础：如CT所见代表 脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写 者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表 现”中述及，并进行鉴别。 对于影像表现与临床症状相符：也可在“医 学影像学表现”项下述及。




食道癌 胸部透视：两肺、心、膈未见异常， 胃泡大小如常，食道内未见食物滞留 影。食道钡剂通过不顺利，至中段相 当于主动脉结高度钡流分叉，局部见 3.0*5.0cm软组织块影，局部食道壁 僵硬，扩张不良，粘膜破坏、中断； 贲门开放自然，未见痉挛及逆流现象， 局部无受压、移位征象；胃底钡剂涂 布良好，膈胃间距正常。 意见：食道癌



诊断报告书：能反映医学影像的诊断质量。

一份规范的诊断报告书包含的内容：可以看得 出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序 是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的 思路是否正确等等。
质量保证、质量控制：在逐步完善医学影像学 质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的 路就是诊断报告书的规范化。



左侧髋关节正位 左侧股骨骨质结构完整，密度正 常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质 疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。 左侧髋关节对位良好，关节面光整， 关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组 织未见异常。 意见：左侧髋关节未见异常。（余各 骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）
头颅正侧位 头颅各骨骨质结构完整，密 度正常，未见骨质破坏、骨质疏松 等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征； 脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶 鞍大小形态未见异常。 意见：头颅平片未见异常。
双侧肺气肿 胸廓呈桶状，左右对称，肋间隙 增宽，所示骨骼未见骨质异常；两 肺清晰，透亮度增高，未见明显实 质性病变；肺纹理稀疏，走向分布 规则；双侧肺门大小、形态、位置 未见异常；纵隔影狭长，心影未见 增大；两侧膈肌低平，表面光整， 双侧肋膈角锐利。 意见：双侧肺气肿

左侧自发性气胸 两侧胸廓不对称，左侧肋间隙 增宽；左肺野高度透亮，内未见肺 纹理，内缘可见肺组织边缘，呈团 块状；纵隔、气管向右侧移位，左 膈面变低，左侧肋膈角变钝；右肺 纹理增多，右膈面光整，右侧肋膈 角锐利。 意见：左侧自发性气胸



颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生 理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈 椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附 件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽 度未见异常；各椎间孔大小、形态未 见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎） 旁软组织未见异常。 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎） 未见异常。






五项内容： 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、 病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期 等。 2、检查名称与检查方法或技术：通用名称与 技术。 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、 MRI所见、DSA所见等。 4、影像学诊断及建议：较统一的解剖名称和 诊断术语。 5、书写报告与审核报告医师签名：按照执业 医师法和相关规定要求正规签名。




腔隙性梗塞 双侧基底节区见小低密度影，边缘欠清。 脑室系统无扩大，脑沟、裂、池无增宽， 中线结构居中。 意见：双侧基底节区腔隙性脑梗塞
蛛网膜下腔出血 鞍上池、脚间池、环池、纵裂池及双侧 侧裂池内见高密度铸影，脑实质密度匀称， 未见明显异常密度影；各脑室系统未见异 常，中线结构居中；余无殊。 意见：蛛网膜下腔出血，注意复查。
者再加以必要的描述。




（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳 性发现： （a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外 疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶 然发现骨软骨瘤： （b）种种正常变异的表现； （c）成像的伪影的表现； （d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊 断的一些表现。 对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项 下建议临床作进一步检查，以明确这些表现 的意义。
外 圆 内 方
人 生 规 矩
各种影像诊断报告的书写 一、普通Ｘ线片报告


胸部正侧位 两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异 常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性 病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充 血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧 肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈 面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：心肺膈未见异常。


二、规范化医学影像学诊断报告的格式

一种形式：医学影像学诊断报告书的格式是一 种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与 质量控制要求。

格式不一：纵观国内、国外的诊断报告书，形 式各种各样，大小与繁简程度也不一致。
包含内容：从质量保证与质量控制角度出发， 医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5 项。




腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描 平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎 间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及 两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂肪 间隙存在。黄韧带无肥厚，两侧腰大 肌对称无肿胀。骨窗观察L3-S1椎体 及椎间小关节骨质未见异常。定位片 见腰椎生理弯曲存在。 意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎 类似）椎间盘CT未见异常。
肾结石 左肾影轮廓清晰，位置、形态、 大小未见异常。左肾区见斑块状密 度增高阴影，边缘锐利，大小 2.0*1.0cm；右肾、输尿管、及 膀胱区未见明显阳性结石影，全腹 区未见钙化及其他异常阴影；腰大 肌及腹脂线影清晰可见；脊柱腰段 正常，骨盆正常。

三、CT报告书写
头颅CT扫描 平扫显示颅内各层未见异常 密度灶，脑室系统大小﹑形态 如常，脑沟﹑裂不宽，脑中线 结构居中。骨窗观察颅骨骨质 未见异常。 意见：头颅CT扫描未见异常。




上消化道钡餐造影 食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积 钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁光整， 食道粘膜未见中断破坏，未见充盈缺损或 龛影；贲门开放正常。胃充盈良好，呈鱼 钩状；胃粘膜规整，未见中断破坏或增粗 紊乱；胃小弯光整，胃部未见充盈缺损或 龛影，蠕动正常；幽门开放正常；十二指 肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二 指肠及空肠上段未见异常。 意见：上消化道钡餐造影，食道、胃、 十二指肠及空肠上段未见明显器质性病变。
（3）病变肯定，性质不肯定：这种结论又 可分以下二种情况： （a）以某一疾病为主但不典型，应说明不 典型的理由。 （b）病变表现无特征性，可有多种可能性， 依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合 的另一面。 （4）可疑病变：所见表现不能肯定为病变， 可能为正常变异或各种原因造成假象。要说 明不能肯定的原因。 （5）进一步检查：需要病员回来补充检查， 如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检 查等等．
医学影像报告 书写常规
CT、MRI室
一、诊断报告书写规范 是诊断质量的最终反映

医学服务：涉及人的生命与健康，其服务质量的重 要意义是不言而喻的。 医学管理学：就提出了质量保证与质量控制的种种 规范与办法。 医学质量保证、质量控制：发达国家的是由政府有 关部门与医学学术团体共同实施的；从我国近年来 的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响， 并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控 制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
三、影像学表现

（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容： 即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象。
如有者则应对所出现的病变大小、数目、部
位、分布；形态、边缘、密度；周围结构、
动态变化；等等。一加以描述，并对该疾病
应该或可能出现而未出现的表现说明“未
见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现
或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”

支气管肺炎 双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。 双肺门未见异常，双肺纹理增多增 粗、模糊，双下肺野见斑点状实变 影，边界模糊，以右下肺为著。心 影、纵隔大血管未见异常。双侧膈 面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：支气管肺炎




Ⅲ型肺结核 上（o）/（-） 胸廓左右对称，所示骨骼未见骨质 异常；右（左）上野见斑片状、纤维 条索状密度增高阴影，边缘欠清，内 见斑点状钙化和薄壁空洞，洞壁光整， 未见液气平。余肺纹理增多，双侧叶 段支气管通畅；双侧肺门未见增大； 心影、纵隔大血管未见异常。双侧膈 面光整，双侧肋膈角锐利。 意见：Ⅲ型肺结核 上（o）/（-）