神经根型颈椎病评价表
姓名性别年龄职业床号住院号病程
通讯地址电话就诊日期年月日主诉
1. 症状与主诉（最高分9分）（3）肌力
（1）颈、肩部的疼痛与不适正常2分没有3分轻度减弱1分时有2分明显减弱0分常有或有时严重1分（4）腱反射
常很严重0分正常1分（2）上肢痛与麻木减弱或消失0分没有3分 3. 工作和生活能力（最高分3分）
时有2分（1）正常3分常有或有时严重1分（2）不能持续2分常很严重0分（3）轻度障碍1分（3）手指疼痛与麻木（4）不能完成0分没有3分 4. 手的功能（最高分0分）（最高分2分，修改）时有2分 A.（1）正常0分常有或有时严重1分（2）仅有无力、不适而无功能障碍-1分常很严重0分（3）有功能障碍-2分2. 体征（最高分8分） B.（1）正常2分（1）椎间孔挤压试验/臂丛牵拉试验（2）仅有无力、不适而无功能障碍1分阴性3分（3）有功能障碍0分颈肩痛(+)颈椎运动受限(-) 2分 5. 影像学诊断：日期片号
颈肩手痛(+)颈椎运动受限(-) 1分X片：生理曲度变直颈椎不稳椎管狭窄
或颈肩痛(+)颈椎运动受限(+)骨质增生椎间孔变小椎间隙变窄
颈肩手痛(+)颈椎运动受限(+) 0分位置： C2-C3 C3-C4 C4-C5
（2）感觉 C5-C6 C6-C7
正常2分MRI /CT：椎间盘（膨出突出脱出）
轻度障碍1分位置：C2-C3 C3-C4 C4-C5
明显障碍0分C5-C6 C6-C7 C7-T1
6. 自我满意程度（第6项作为参考）
治疗前很满意满意不满意
治疗后很满意（治愈）满意（改善）
不满意（无变化或恶化）7.NRS评定
治疗前 0 10 治疗后 0 10
总评分 20 分A（原文）总评分 22 分B（修改）
治疗前评分分主管医师日期主管治疗师日期
治疗后评分分主管医师日期主管治疗师日期
治疗后评分分主管医师日期主管治疗师日期引自：石凤英. 康复护理学. （第2版）北京：人民卫生出版社，2006年7月第2版， P121～122.
神经根型颈椎病评价表. 日本，田中靖久.
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