模块四消化系统疾病病人的护理任务二十八大肠癌病人的护理【复习提问】1.胰腺癌好发部位？答：胰头2.胰头癌主要临床表现？答：黄疸【新课导入】【案例】患者，男性，55岁，已婚，工人，因大便习惯改变1年余，加重1周入院。

病人1年余前开始出现大便习惯改变，排便次数增加，大便时有出血及粘液，在厂卫生室按“结肠炎”治疗，效果不明显。

1周前开始出现腹胀，大便变细，甚至大便困难，排便前有肛门下坠感，有时出现粘液脓血便。

肛门指诊可触及直肠明显狭窄，直肠前壁距肛门8cm 处可及一大小3x4cm肿块, 大便常规：潜血（＋）。

直肠镜检：直肠明显狭窄，直肠前壁距肛门9cm处可及一大小3x4cm肿块。

初步诊断：直肠癌思考：1.大肠癌术后如何防止造口狭窄？【职业综合能力培养目标】1．专业职业能力：具备正确完成灌肠操作的能力。

2．专业理论知识：掌握大肠癌病因、临床表现、治疗原则及护理措施。

3．职业核心能力：具备对大肠癌患者病情评估的能力，具备对大肠癌患者手术配合的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为大肠癌患者制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。

好发于40～60岁。

在我国以直肠癌最为多见，乙状结肠癌次之。

一、病因小先生1.个人饮食及生活习惯长期高脂、高动物蛋白食物能使粪便中的甲基胆蒽物质增多，甲基胆蒽可诱发大肠癌。

少纤维食品使粪便通过肠道速度减慢，使致癌物质与肠黏膜接触时间延长，增加致癌作用。

缺少适度体力活动者也易患大肠癌。

2.癌前病变大肠慢性炎症性疾病史，如溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病（胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病）等，已被列为癌前疾病。

慢性炎症使肠黏膜处于反复破坏和修复状态而癌变。

结肠血吸虫病肉芽肿亦使肠黏膜反复破坏与修复。

癌前疾病史——家族性肠息肉病发生癌变的几率是正常人的5倍；大肠腺瘤尤其是绒毛状腺瘤发生癌变的几率较高。

3.遗传因素流行病学调查发现，有为数不少的大肠癌家族，说明大肠癌与遗传因素关系密切，抑癌基因突变和遗传不稳定性使其成为大肠癌的易感人群。

大肠癌转移途径：①直接浸润；②淋巴转移：是大肠癌主要的转移途径；③血行转移；④种植转移。

二、结肠癌病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为：1．肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。

2．浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。

3．溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型显微镜下组织学分类较常见的为：①腺癌：占结肠癌的大多数。

②粘液癌：预后较腺癌差。

③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差。

三、临床分期Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限于肠壁内A0期：癌局限于粘膜A1期：癌局限于粘膜下层 A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵润至肠壁外Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺转移C1期：近处淋巴转移（肠旁）C2期：远处淋巴转移（系膜）Ⅳ期（Dukes D期）：已有远脏转移三、临床表现（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。

稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。

（二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。

（三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。

体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。

（四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。

（五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上正文淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现整个结肠以横结肠中部为界，分为右半结肠和左半结肠两个部分（一）右半结肠癌右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状，这段肠管的癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。

但是这些癌肿常溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此其临床上可有腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。

（二）左半结肠癌左半结肠肠腔较细，肠内粪便由于水分被吸收变得干硬。

左半结肠癌多数为浸润型，常引起环状狭窄，故临床表现主要为急、慢性肠梗阻。

便秘，腹泻、血便。

肿块体积较小，既少溃破出血，又无毒素吸收，故罕见贫血，消瘦、恶液质等现象，也不易扪及肿块。

四、辅助检查1.内镜检查：是诊断结肠癌最有效、最可靠的方法。

2.X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：3.大便潜血检查：可作为普查的初筛手段，可帮助及时发现早期病变。

4.CEA（血清癌胚抗原）测定：。

对评估癌肿病人预后和复发有一定的帮助，阳性率可达60％，特异性不高。

5.B超和CT检查：可帮助了解腹部肿块、淋巴结肿大及肝内有无转移五、治疗原则结肠癌的治疗仍以外科手术为根治的基础，有手术适应证者仍以外科手术为首选治疗方式。

其根治性手术为原发灶大块切除七、护理措施(一）术前护理1、做好肠道准备：（1）饮食：术前3—4天进半流质饮食，术前2日改流食，以减少粪便；肠梗阻的病人应禁食、补液。

（2）抗生素药物：术前应口服肠道抗生素，如卡那霉素、甲硝唑、新霉素、链霉素等，同时应补充维生素K以弥补因使用肠道抗生素药对合成维生素K的影响。

（3）泻药与灌肠：术前应用缓泻剂，清洁肠道，术前晚尚需清洁灌肠；目前也有采用全胃肠道灌洗法，经胃管注入或口服灌洗液清洁肠道。

因灌洗液用量大，达4000—10000ml，病人的体力消耗大，并可引起水钠潴留，故对心、肺功能不全者，不宜使用。

2、其他术前准备同一般术前准备内容，女病人如肿瘤已侵袭阴道后壁，术前３日，每晚需冲洗阴道（二）手术后护理1.严密观察病情每半小时观察病人的意识并测量血压、脉搏、呼吸1次，做好记录。

病情稳定后，酌情延长间隔时间。

2.体位病情平稳时，宜改为半卧位，以利引流。

3.饮食禁饮食，持续胃肠减压，通过静脉补充水、电解质及营养。

准确记录24小时出入水量，防止体液失衡。

手术后2～3日肠蠕动恢复、肛门或人工肛门排气后可拔除胃管，停止胃肠减压，进流质饮食。

给流质后无不良反应，可逐步改为半流质饮食，手术后2周左右可进普食。

食物以高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣食物为主。

4.引流管及局部伤口护理大肠癌根治术后常放置腹腔引流管，直肠癌根治术后常规放置骶前引流管，并予负压吸引。

要保持腹腔及骶前引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，防止渗血、渗液潴留于残腔；密切观察并记录引流液的色、质、量等，一般骶前引流管放置5～7日，当引流管引流量少、色清时，方可拔除。

密切观察引流管刺口处伤口情况，注意有无红肿、压痛等感染现象，保持敷料干燥、清洁，如敷料湿透时，应及时更换。

5.留置导尿管护理直肠癌根治术后，导尿管一般放置1～2周，必须保持其通畅，防止扭曲、受压，观察尿液情况，并详细记录；做好导尿管护理，每日冲洗膀胱1次，尿道口护理2次，防止泌尿系感染；拔管前先试行夹管，每4～6小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。

6.排便护理大肠癌手术后尤其是Dixon手术后病人，可出现排便次数增多或排便失禁，应指导病人调整饮食；进行肛门括约肌舒缩练习；便后清洁肛门，并在肛周皮肤涂抹氧化锌软膏以保护肛周皮肤。

7.结肠造口护理造口护理是手术后护理的重点。

（1）造口局部护理：用凡士林或0.9%氯化钠溶液纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。

注意造口肠管有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等因素造成回缩、出血、坏死。

手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次，防止造口狭窄。

注意病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状，若病人进食后3～4日未排便，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口作低压灌肠，注意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。

（2）保护腹壁切口：手术后2～3日肠功能恢复后，造口开放，结肠造口排出粪样物增多。

一般宜取造口侧的侧卧位，并用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口而引起感染；及时清除流出的粪液，造口周围皮肤涂氧化锌软膏，以防粪液刺正文激造成皮肤炎症及糜烂。

（3）正确使用造口袋（肛袋）：病人起床活动时，协助病人佩戴造口袋。

应选择袋口合适的造口袋，袋口对准造口并与皮肤贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋；当造口袋的三分之一容量被排泄物充满时，须及时更换，每次更换新袋前先用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏，同时注意造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象；病人可备3～4个造口袋用于更换，使用过的造口袋可用中性洗涤剂和清水洗净，用0.1%氯己定溶液浸泡30分钟，擦干、晾干备用，也可使用一次性造口袋。

（4）饮食指导：注意饮食卫生，避免食物中毒等原因引起腹泻；避免食用产气性食物、有刺激性食物或易引起便秘的食物，鼓励病人多吃新鲜蔬菜、水果。

（5）结肠造口术后的心理护理：首先应注意病人是否出现否认、抑郁或愤怒的情绪反应，鼓励病人及亲属说出对造口的感觉和接受程度，针对不同原因采取相应的教育措施，使病人能正视并接受造口的存在；鼓励亲属参与病人对造口的护理，与病人及亲属共同讨论有关造口自我护理的注意事项，指导处理步骤，协助病人逐步获得独立护理造口的能力；当病人达到预定目标时，应给予适当的鼓励；鼓励病人逐渐适应造口并恢复正常生活，参加适量的运动和社交活动。

8.并发症的防治手术并发症的观察和护理病情观察中，要注意手术后各种并发症的发生。

（1）切口感染及裂开：观察病人体温变化及局部切口情况，保持切口清洁、干燥，及时更换敷料。

加强支持，促进伤口愈合。

Miles手术后病人，下肢外展适当限制，以免造成会阴部切口裂开；会阴部可于骶前引流管拔除后，开始用温热的1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次；手术后常规使用抗生素预防感染。

（2）吻合口瘘：结肠癌切除术后或直肠癌Dixon手术后可能发生吻合口瘘。

多因手术前肠道准备不充分、低蛋白血症及手术造成局部血供差等所致。

常发生于手术后1周左右。

应注意观察病人有无腹膜炎的表现，有无腹腔内或盆腔内脓肿的表现，有无从切口渗出或引流管引流出稀粪样肠内容物等。

对有大肠吻合口的手术后病人，手术后7～10日内严禁灌肠，以免影响吻合口的愈合。

若发生瘘，应保持充分、有效的引流，若引流不畅，必要时可手术重新安置引流管；使用有效抗生素控制感染；给予TPN以加强营养支持。

若瘘口大、渗漏粪液较多，伴有腹膜炎或盆腔脓肿者，则必须再次手术，做瘘口近侧结肠造口或将瘘口肠段外置，以转流粪便，同时手术中作腹腔清理，清除残留粪便以加速愈合。