居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷
一、个人基本信息
姓名：性别：民族：
年龄：职业：文化程度：
详细地址：市县（区）乡镇（街道）村（社区）
二、高血压知识知晓情况
1.你是否患有高血压病？
（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：
（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：
（3）不知道（4）从未测量过
2.你知道高血压病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道
3.你知道高血压饮食要求？（低盐＜6克/日）（1）知道（2）不知道
（低脂＜30%能量）（1）知道（2）不知道
（高血压患者回答）
4.确诊时血压值：mmHg
5.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药
6.血压控制情况：最后1次测量血压值mmHg，测量日期：
7.参加规范化管理情况：（1）参加（2）未参加
8.你控制高血压措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他
三、糖尿病知识知晓情况
9.你是否患有糖尿病？
（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：
（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：
（3）不知道（4）从未测量过
10.你知道糖尿病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道
11.你知道糖尿病饮食要求？
低糖（1）知道（2）不知道
低脂（1）知道（2）不知道
低热量（1）知道（2）不知道
（糖尿病患者回答）
12.确诊时血糖值：空腹mmol/L，餐后2小时mmol/L
13.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药
14.血糖控制情况：最后1次测量血糖值，空腹mmol/L
餐后2小时mmol/L
15.规范化管理情况：（1）参加（2）未参加
16.你控制糖尿病措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动
（3）接受药物治疗（4）其他
三、健康生活方式知识知晓情况
17.你知道健康生活方式主要内容?（1）知道（2）不知道
18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道
19.你的吸烟状况：（1）从不吸烟
（2）已戒烟
（3）吸烟日平均吸烟支吸烟史年
20.你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常日平均饮酒两
21.饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐
22.身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动
四、其他慢性病
23.肿瘤：（1）恶性（2）良性（3）无
24.慢性阻塞性肺疾病：（1）有（2）无
25.其他慢性病：（1）有（请填写病名）（2）无。