使扩散增加的因素
低分子量 (<500) 高脂溶性 低蛋白结合力
基本上用于麻醉或镇静 的所有药物都能快速 通过胎盘
肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低， 在临床剂量下，基本不通过胎盘
注意:
胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病 及毒血症的情况下，导致胎盘毛细 血管完整性破坏，会引起胎盘对所 有物质无选择性地转运
硬膜穿破后头 痛
不能进行术后 持续镇痛
硬膜外麻醉
用药量大 有些病人麻醉
效果不够确切 技术要求高 起效较慢
区域麻醉的禁忌症
病人拒绝 低血容量 感染：特别是在穿刺部位 凝血功能障碍/ 血小板过低 特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；
如脐带脱垂，严重的胎盘早剥
必要时给予非去极化肌松药
剖宫产手术的全麻
胎儿娩出后:
Oxytocin 10 u iv (slow) or 20-40 u in infusion when necessary
Opioids ( morphine/ fentanyl)
手术结束视情况拮抗肌松药 清醒拔管
影响子宫张力的药物
预防误吸及肺炎
分娩期间少渣饮食 (清流食) 应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml
口服 胃复安 im or iv 术前90min口服Ranitidine或 simetidine ，
或 术前30 min iv 全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用
正压通气
Remember !!!
产科病人麻醉处理要点
第一部分
一般产科情况的处理
孕妇的生理变化
➢ 呼吸系统 ➢ 心血管系统 ➢ 消化系统 ➢ 中枢神经系统 ➢ 血液系统
孕期呼吸系统改变
氧消耗增加20％以上，功能残气量降低20％ 出现低氧的趋势增加
麻醉诱导前充分给氧很重要
孕期心血管系统的改变
心输出量增加 每搏输出量增加
儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激) 缩血管药 (苯肾上腺素) 子宫收缩
麻醉对胎儿的影响
对胎儿的抑制有两种途径
1. 代谢的影响
• 低氧 (插管困难，误吸） • 子宫胎盘血流降低
a) 仰卧位综合征 b) 应激（儿茶酚胺的分泌） c) 子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长)
麻醉对胎儿的影响
2. 药物的胎盘转运: 被动扩散
即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在 安全范围
Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已 存在的胃酸没有作用
全麻插管要应用有套囊的气管插管 下胃管排空胃内容不是常规需要
孕期中枢神经系统改变
硬膜外或腰麻时局麻药用量降低
? 硬膜外腔充血 ? 神经纤维敏感性增加 ? 组织弥散性增强
快速顺序诱导：
Thiopentone 4mg/kg
cricoid pressure
Succinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60s
Intubate – do not bag the patient
胎儿娩出前麻醉维持:
IPPV using 50% O2 : N2O plus low concentration inhalation agents, avoid hypocarbia
低血压发生率高， 导致子宫胎盘血流 降低
可能发生局麻药中 毒
穿破硬膜致术后头 痛
全麻
困难插管可能， 怀孕妇女为非孕 妇女的八倍
误吸的可能 可引起胎儿抑制 术中知晓可能
麻醉相关的产妇死亡其主要 原因是气管插管失败或困难
插管造成的低氧
剖宫产手术全麻的指征
紧急迫切情况下，没有时间进行区 域阻滞
首次负荷剂量：2-4g 15min 缓慢静注，维持剂量： 1-3g/hr连续输注
常规监测镁离子浓度，防止中毒 血浆治疗浓度：4-8mEq/L 深反射消失浓度：10mEq/L 呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：>12mEq/L 常规应用到胎儿娩出后24小时
应用镁剂治疗的副作用
心肌抑制作用 增加病人对肌松药的敏感性 可引起产后宫缩无力 可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和
痉挛及肺循环阻力增高 合并心脏病人禁用
影响子宫张力的药物
舒张子宫平滑肌的药物：
吸入性麻醉药：
高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩
GTN（硝酸甘油）：
对子宫平滑肌有松弛作用 作用时间短暂 常用于剖宫产
影响子宫张力的药物
● 舒张子宫平滑肌的药物：
● 特布他林（terbutaline）和舒喘宁:
腰麻：
一般不宜采用 可引起突发的急剧血压下降，
使胎盘灌注减少和胎儿窒息
妊高征病人的麻醉选择
全麻：
用于硬膜外麻醉禁忌者 易出现声门水肿，插管困难 肺水肿和脑出血发生率增高 在诱导前需控制血压 拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波动 对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量
在麻醉诱导开始
前一定要充分控 制血压
妊高征病人的麻醉
血压控制：
Hydralazine:
能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流 诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量
labetalol:
非选择性β受体阻滞剂和轻度α阻断作用 可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性 诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加
纠正凝血功能：
常规检查凝血功能 血小板降低的病人，应输入血小板 如果时间允许，术前应尽量纠正降低的
血小板，减少术中出血 常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病
人，易于出现胎盘早剥和DIC
妊高征病人的麻醉
控制惊厥发作：－硫酸镁的应用
具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同 时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流
HELLP综合征
在妊高征病人中发生率为5－0％， 经产妇更常见
在妊高征基础上出现溶血，肝功异 常和血小板减少
与之相关的并发症：胎盘早剥，急 性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上 腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭
妊高征病人的治疗原则
确定性治疗措施为中止妊娠 对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时） 在手术中止妊娠前，应当：
麻醉药物对新生儿的影响
硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:
单次诱导剂量－无影响
氯胺酮：
剂量<1mg/kg时，无胎儿抑制 >1mg/kg – 新生儿肌张力增加 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是
较好的选择
肌松药: 临床剂量不通过胎盘
麻醉药物对新生儿的影响
吸入性麻醉药:
☺ 防止病人觉醒并改善子宫血流 ☺ 大剂量 – 降低子宫张力，增加出血 ☺ 低剂量 – 无影响
如没有返流烧心症状 – 可以不插管
如有返流烧心症状 – 顺序快速诱导插管！！
16周后:
所有病人均应该快速顺序诱导插管
产后:
产后48hrs 后可以不插管
If you are more conservative – no blame
胃内容物返流
仍旧是孕产妇围术期病死率 的主要原因之一
静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压 升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿
一般可以子宫内肌注用药
影响子宫张力的药物
促子宫收缩药：
15-甲基F2α前列腺素：
可产生子宫强直性收缩 常用250ug肌注或子宫肌层内给药 重复应用间隔应大于15min 用药后可引起血压升高，严重支气管
病人要求 区域阻滞有禁忌症 有可能出现术中出血的情况 手术需要充分的子宫松弛
剖宫产手术的区域麻醉
腰麻:
硬膜外麻醉:
作用快
变通性好
技术简便
起效缓慢，血
用药量小
压下降是逐步
效果确切，麻醉 的
程度深
剖宫产手术的区域麻醉
腰麻
作用过快，血 压下降明显
呼吸抑制
Antidote : CaCl2
妊娠合并心脏病
孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体 死亡率的10－25％
主要的死因有：
肺动脉高压 冠心病 心肌病 心内膜炎，心肌炎 突发的心律失常
氟烷 0.5-1% 安氟醚 0.5-1% 异氟醚 0.75%
避免过度通气 (可降低子宫灌注)
剖宫产的麻醉选择
区域阻滞:
全麻:
• 误吸危险低
• 起效快
• 避免遇到困难插管 • 100% 有效
• 产妇与新生儿有交流， • 血流动力学可控
有参与感
性好
• 术后镇痛
剖宫产的麻醉选择
区域麻醉
循环血量， 血浆量增加
产后14天恢 复至正常水 平
仰卧位综合征
孕期消化系统的改变
食道下段括约肌张力降低 胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌) 分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空
返流的可能增加 误吸和吸入性肺炎的危险增加
是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃 处理？
16周前 :
病，Rh血型不合者 有1/3病人可在高血压出现之前出现
惊厥
妊娠高血压综合征
病理生理改变：
与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管 炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶 酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤
血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧 和血液浓缩
肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降 凝血功能障碍：血小板降低，PT延长
妊高征病人的麻醉
液体治疗：
有效循环血量不足，大量流失到血管外 可应用晶体液进行补充，同时监测尿量 可依据CVP数值作指导 特别是应用区域阻滞的病人，在循环血
量不足时易出现严重低血压 使用升压药应谨慎，防止血压反跳 胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，