全国083 抗T r 抗体相关自身免疫性小脑共济失调--邸卫英李神经群建立以来第一例抗Tr抗体相关疾病讨论SCI 还没发现在咱们李神经群落地啦抗体都阴性时候临床上真是有点懵能够检测抗体就是核心竞争力急性共济失调的可以都筛查这套抗体ACA在成人共济失调的病因鉴别中目前还是角落里的疾病今晚的分享让更多神经科同仁了解了ACA这个不应被遗忘的角落心系李神经扬我李神经李神经人威武-- 编者病例摘要女性，45岁，汉族，农民，河北正定人。

主因：头晕1月余，加重伴走路不稳4天入院。

现病史：患者于入院前1月无明显诱因出现头晕，伴走路不稳，卧位时症状缓解，当时未在意，未予以诊治。

入院前4天患者自觉头晕、走路不稳症状较前加重，不能走直线，自觉双下肢无力，说话稍笨拙。

遂就诊于当地医院。

当地医院头颅CT示未见明显异常；头MRI+MRA未见异常；未予特殊治疗。

为求进一步诊治来我院。

患者自发病以来睡眠欠佳，无发热，体重较前无明显变化。

入院查体：T36.7℃ P72次/分R18次/分BP141/77mmHg神志清楚，言语稍笨拙（不仔细听不出来）。

颅神经检查（-）。

四肢肌力肌张力正常。

颜面及肢体温痛觉对称存在。

双侧腱反射对称存在。

双侧巴氏征阴性。

指鼻试验及跟膝胫试验稳准，闭目难立征阳性，直线行走不能完成。

深感觉正常, 颈软，无抵抗。

心肺腹（-），双下肢无水肿。

辅助检查：血常规、尿常规、便常规均正常。

电解质：钾3.4mmol/L。

生化：血脂、肝功能、肾功能、心肌酶谱、空腹血糖、糖化血红蛋白、HCY均基本正常；免疫指标：甲功五项、甲状腺抗体、安卡、ANA两项、自身抗体均阴性。

凝血常规、BNP、D二聚体、贫血三项均正常。

肿瘤标志物未见异常。

梅毒艾滋抗体、乙肝五项均阴性。

心电图示：窦性心律，电轴正常。

心脏超声示：三尖瓣少量返流，EF 75%，肺动脉压稍高（约33mmHg）。

诱发电位示：双侧VEP未见异常；双侧BAEP未见异常；双侧上下肢SEP 未见异常。

既往史：既往30年前因“动脉导管未闭”行手术治疗；“高血压病”病史10年；'慢性胃炎'病史3-4年；否认糖尿病、冠心病病史。

个人史及家族史均无特殊。

病情变化：患者入院后第3天受凉后出现发热，体温最高38.5℃，给予赖氨匹林对症处理后体温降至正常。

入院后第4天晨起，患者言语笨拙、走路不稳较前进一步加重，不能独自行走。

查体：神清，言语笨拙，双眼水平眼震，眼球活动灵活，指鼻试验及跟膝胫试验不稳，四肢肌张力减低、肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：腰穿检查压力：205mmH2O。

常规：无色透明，细胞总数170*10^6/L，白细胞数170*10^6/L，小淋巴细胞92%；生化：脑脊液蛋白0.6g/L，葡萄糖3.4mmol/L，氯127mmol/L，ADA 1.0U/L。

血ADA正常范围。

墨汁染色、阿里新兰染色阴性，新型隐球菌阴性。

革兰染色未发现细菌；连续300个不同视野未发现抗酸杆菌；病理：未见瘤细胞。

定期随访：3月后患者无头晕，言语清楚，行走如常，患者目前mRS为1分，正常生活与家务。

继续随访。

讨论：目前研究表明,自身免疫性因素导致共济失调占散发性共济失调的一大部分,虽然自身免疫性小脑共济失调(IMCAs)这一疾病实体提出的时间相对较短，但却被越来越多研究者所重视。

目前研究报道与IMCAs相关的自身抗体达17种以上，主要包括anti-GADAb、ATAbs、anti-glutenAb、Yo抗体、促代谢型谷氨酸受体1抗体、Ri抗体和Hu抗体，以及较少见的抗Tr抗体、Zic4抗体等。

国内对ACA报道较少，仅有抗Yo抗体与抗Amphiphysin抗体抗体等小队列的报道，临床上确诊极其困难，需要进行一系列的抗体谱检测。

成人的非遗传性小脑共济失调比较少见，且病因较复杂，包括副肿瘤性小脑变性(paraneoplastie cerebellar degeneration，PCDs)、自身免疫性脑炎、慢性神经系统感染、慢性酒精中毒、药物或毒物中毒、维生素缺乏、单基因变异以及神经系统退行性疾病，故诊断困难，在临床实践中常被误诊。

抗Tr抗体相关自身免疫性小脑共济失调是一类可治疗的疾病，早期确诊、尽早干预能防止浦肯野细胞发生不可逆性损伤，从而阻止临床症状进展。

同时抗Tr抗体、自身免疫性小脑共济失调以及霍奇金淋巴瘤之间存在相关性，对抗Tr抗体阳性的小脑共济失调患者应行定期且详细的评估，以确保及时有效的后续治疗。

相关文献国内未查到TR抗体的，以上是两篇英文文献大家做参考提到TR与淋巴瘤的关系！后期继续追踪随访！非常感谢北京协和医院神经内科免疫实验室任海涛老师提供进行小脑抗体谱检测，最终明确治病抗体；感谢关鸿志老师后期的指导治疗，通过对这例患者的诊治过程，让我们对一些陌生抗体产生新的认识，开拓临床思路，更好服务于临床，使广大患者受益！大咖点评关鸿志自身免疫性小脑性共济失调分为副肿瘤性和非副肿瘤性。

该病比较罕见，确诊重要依靠：小脑症状+脑脊液炎性证据+抗神经抗体（或者相关肿瘤）ACA多数对免疫治疗效果不佳，例如多数Yo阳性或者Amphiphysin阳性的ACA都可能进展为轮椅状态本例免疫治疗效果良好，确实让人鼓舞。

从成人共济失调患者中筛查抗体，发现相对可治的ACA很有必要患者目前mRS为1分，正常生活与家务.赵鹏@关鸿志：?关老师，此患者脑脊液白细胞数170这么高，几乎很少见，文献报道这么高的也没有吧，是否可以这么高？答：Graus报道的Tr-ACA，脑脊液白细胞数：14～150，中位数50。

ACA在成人共济失调的病因鉴别中目前还是角落里的疾病，筛查阳性病例比例确实很低，远不及自免脑炎抗体谱。

刘磊：要是临床跟实验室两方面都有本例这么好的沟通，相信会有更多精彩发现。

答：今晚的分享让更多神经科同仁了解了ACA，这个不应被遗忘的角落任海涛老师：这是说涉及浦肯野C胞浆和树突的抗体，也称之为Medusa head抗体，参与对PC细胞的稳态，会造成患者特殊的临床表现形式。

早发早治疗，长期随诊，注意肿瘤的发生，能为患者找到更好的治疗机会，谢谢！发言摘录发言摘录滑动查看「郎继荣河南宏力医院：45岁女，头晕1月，行走不稳4天，伴双下肢无力，言语笨拙。

查体：闭目难立正阳性，病理征阴性。

既往动脉导管手术，高血压、胃炎。

定位：头晕、行走不稳、言语笨拙：定位在小脑（小脑性语言）、前庭系统。

定性：慢性或者亚急性起病，既往高血压、胃炎，查体就是躯干性或者深感觉性共济失调，四肢无共济运动障碍。

1、代谢性：既往胃炎，首先想到有无维生素代谢障碍，比如脊髓亚急性联合变性，继发性甲基丙二酸血症，虽然血常规正常，也要查壁细胞及内因子抗体，完善同性半胱氨酸及维生素B12检查。

同时完善B1检查，排除有无WE脑病（眼震、共济失调、精神异常）2、慢性中毒：食物、药物、周围环境如何，有无长期口服某种药物，比如抗癫痫药物中的钠离子阻断剂，大剂量利尿剂，及其他有前途毒性的药物。

有无长期接触某种气味、有毒食物等。

3、血管：这个动静脉瘘是什么都模仿，不能漏出去。

还有血管炎等等，但是患者自述抗体阴性，可能性小点了。

还有脑梗死，慢性脑缺血等也等MR排除4、内分泌：桥本脑？患者甲状腺功能正常但是抗体检测阴性可排除5、遗传：遗传性共济失调？。

6、变性：MSA、PSP等都可以共济失调起病。

7、其他正常颅压脑积水，NPH，需要看MR，必要是腰穿等，但是患者无尿便障碍及智能问题，可能性小但是要想到。

8、低颅压？患者卧位减轻9、肿瘤、副肿瘤：抗GAD脑炎等10、脱髓鞘：不全性MFS？如果影像学阴性，又亚急性起病，那么就是免疫或者副肿瘤感染，可能性有大了。

亚急性小脑变性？可以查自勉或副肿瘤抗体了。

患者如有有客观检查支持，一些高大上的检查就算了，如果检查都阴性，那么免疫肿瘤等一定要查。

亚急性小脑变性。

患者亚急性起病的共济失调，后加重到双侧眼震，指鼻试验不稳，又有小脑性语言，肯定病变在小脑，副肿瘤给的抗体不够多，不能囊括全部的引起亚急性小脑变性的抗体」- - - - - - - - - -- - - - -「【群主】傅懋林泉州180神内：指鼻、跟膝胫阴性，平卧能代偿，闭目难立征阳性，更支持深感觉障碍不支持小脑。

支持后索放首位，维生素B12检测，胃镜，内因子及壁细胞抗体检测。

言语笨拙，小脑性语言障碍？核磁共振、腰穿。

平卧后症状可缓解，还应警惕少见的低颅压综合征，腰穿既可诊断。

」- - - - - - - - - -- - - - -「晋江市安海医院神内沈伟冰：好像没太大问题，赌一个亚急性小脑炎，等副肿瘤标志物」- - - - - - - - - -- - - - -「烟台市烟台山医院神经内科马丽丽：免疫或副肿瘤相关小脑炎？」- - - - - - - - - -- - - - -「辽宁中医药大学附属神内刘悦：中年女性，亚急性发病，头晕（视物旋转？），走路不稳，说话笨拙，双下肢无力，查体见：闭目难立征阳性。

定位：前庭（周围，中枢），小脑，脑干，本体觉神经细胞。

定性：代谢，免疫，感染，血管，肿瘤。

先查头部影像，完善前庭功能检查，脑脊液。

」- - - - - - - - - -- - - - -「王佩保定一中心神内：45岁女性，头晕，走路不稳，卧位缓解，胃炎病史，定位，小脑及传导束，后索，定性，亚联，脱鞘，肿瘤副瘤，瘘，中毒」- - - - - - - - - -- - - - -「贺光辉山东电力医院神经内科：定位前庭系统，小脑？定性，免疫，代谢，中毒，血管病，给磁共振看看」- - - - - - - - - -- - - - -「刘式威解放军第211医院神经内科：女性45岁，头晕1月，走路不稳4天。

查体：言语笨拙，闭目难立征阳性。

定位：脑干、小脑、额叶、深感觉。

定性：1.脑血管病。

2.脱髓鞘。

3.肿瘤副肿瘤。

4.自免脑。

5.炎性疾病。

头颅核磁、MRA、腰穿。

」- - - - - - - - - -- - - - -「张长国湖州三院神经内科：按头晕诊断思路，考虑中枢性可能大，以小脑病变及联系束可能性大，周围的前庭神经元炎需考虑，但病程一个月了，还在近期加重，可能性不大，先行影像检查，再看脑脊液情况！」- - - - - - - - - -- - - - -「儋州市医院谢涛波：定位前庭小脑可能，定性考虑副肿瘤性小脑变性等可能」- - - - - - - - - -- - - - -「朱海兵赣医附院神经内科：定位：言语稍笨拙，闭目难立征阳性，不能走一条直线，为脊髓小脑束、前庭小脑束、后索受损；考虑定位小脑、脊髓。

定性：40岁女性患者，亚急性起病，表现为头晕、走路不稳等症状，既往有高血压病、慢性胃炎等病史，考虑为免疫性（原发性免疫性小脑共济失调、Fisher综合征、自身免疫性脑炎、多发性硬化）、感染性（病毒性小脑炎、前庭神经元炎）、变性（亚急性小脑变性、脊髓亚急性联合变性）、代谢性（威尼克脑病）、中毒性等可能。