二次肝移植 术中心跳骤 停抢救
副标题
前言
▪ 心跳骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失， 重要器官(如脑)严重缺血、缺氧，导致生命终止。
病例介绍
▪ M，49岁，主因“乙肝病史30余年，肝硬化8年，体检发现肝癌1 个月”行原位肝移植术。心肺（-），手术顺利。
▪ 术后患者转氨酶，血清总胆红素持续升高，尿量逐渐减少，机械 通气SIMV模式，FiO2 100%，PEEP 10 cmH2O时，PaO2 60 mmHg左右，同时需要持续输注去甲肾上腺素0.4 ug/kg/min维 持血压。
约为30% ▪ 发生机理：主要包括严重代谢性酸中毒、高钾血症、低温、供肝释放血管活性
物质以及供肝的缺血-再灌注损伤。
心跳骤停可能原因
▪ 心肺疾患：无。 ▪ 严重的代谢性酸中毒：ABG中pH基本正常。 ▪ 高钾血症：开放前K+基本正常，开放前冲洗，复苏期间多次复查正常。 ▪ 气栓：多发生在无肝前期有力IVC、PV；开放前冲洗，血管内部压力>
mmol/L） ▪ 术中不常规监测血镁（重视Na+、K+、Ca2+）
低镁危害
▪ Mg2+在机体的生化反应中占有重要的地位，是细胞内许多酶系统的激活剂。 ▪ 低镁可致钠钾ATP酶泵活性降低，使细胞内K+外流，引起静息膜电位降低，心
肌兴奋性增加，传导减慢 ▪ 低镁时自律细胞的除极加快，自律性及心肌兴奋性增高，易引起室上性和室性
术中过程
5、静脉给予25%MgSO4 10 ml，2%利多卡因5 ml，再次360 J除 颤复苏成功，患者恢复窦性心律； 6、肾上腺素总用量达0.3 mg/kg; 7、抢救共历时50分钟；
术中过程
术中过程
术中过程
1、CPR成功后，再次给予25%MgSO4 10 ml； 2、多巴胺8至10 ug/kg/min，去甲肾上腺素0.6 ug/kg/min，并给予甘露醇脱水，低温脑保 护，纠正酸碱平衡治疗，维持患者血流动力学稳定至术毕。 3、手术历时15.5 hr，术中总入量10205 ml，其中血浆3800 ml，浓缩红细胞2200 ml；出血 4000 ml，无尿。 4、离室BP 125/50 mmHg，HR 110 次/分，CVP 9 mmHg，瞳孔缩小。 5、入ICU后急查血清镁0.71 mmol/L。 6、患者术后第六天拔管，神志清楚，生命体征平稳，查体生理反射存在，病理反射未引出。
窦房结抑制，不应期延长以及酸碱、电解质改变等多种因素有关。 ▪ 肝移植术中血管开放血流动力学波动，低温“雪上加霜”。
复苏不宜成功的原因
低镁血症 ▪ 肝功能衰竭（成人体内19%左右镁分布在骨骼肌以外的软组织，其中以肝脏最高） ▪ 术中血液稀释（所输液体不含Mg2+） ▪ 二次肝移植术中持续使用静脉-静脉血滤治疗（置换液中不含Mg2+） ▪ CPR期间一共给予25%MgSO4 20 ml，入ICU后血清镁0.71 mmol/L（0.8~1.2
▪ 体温（鼻咽温）逐渐降低，无肝期降至 34.2 ℃
▪
手术预期：剖腹探查
▪
加温输血、输液装置，调节室温
▪
切口暴露
▪
缺乏充分的保温措施：温毯
术中过程
术中过程
▪ 供肝静脉吻合期间，常规以 4 ℃、2%白蛋白溶液经门静脉冲洗。 开放前BP 100/55 mmHg，HR 110 次/分，CVP 6 mmHg。
心律失常。 ▪ 低镁还可加重儿茶酚胺过多引起的心律失常，尤其是室性心律失常。严重低镁
可导致心功能不全或心脏猝死，还可发生扭转性室速和顽固性室颤。
复苏成功原因
▪ 抢救及时； ▪ 持续有效的胸外按压：在历时50分钟的抢救过程中，基本维持
MAP在50 mmHg以上，保证了重要器官的灌注。 ▪ 抢救药物和除颤仪的合理使用。 ▪ 脑组织的保护：复苏后期以冰袋包绕头颈部，同时复苏过程中低
术中过程
再灌注综合征
▪ 发生时间：供肝下腔静脉和门静脉血管吻合完毕，血管开放顺时 ▪ 主要特点：血流动力学的剧烈波动。MAP急剧下降30%以上，或者幅度大于
30 mmHg，mPAP、PAWP和CVP升高，以及窦缓、心律失常甚至心跳骤停。 ▪ 通常在5~10分钟内缓解，但有时持续时间长，严重血流动力学改变的发生率
温状态也起到了一定的脑保护作用。
小结
▪ 肝移植术中麻醉管理环环相扣，无肝期维持血流动力学稳定、酸 碱及电解质平和、避免低温，维持有效组织灌注压力以及适当的 容量负荷是减轻再灌注综合征的有效手段。
▪ 低镁血症是临床医师容易忽略的问题，而肝移植围术期存在多种 可能造成患者低镁血症的潜在危险因素。
▪ 复苏期间遇有顽固性室颤，应考虑是否有低镁血症的可能。
▪ 门静脉开放即刻静脉分次给予多巴胺3 mg，CaCl21 g，血压无显 著降低，维持在150/80 mmHg。
▪ 门静脉开放后1分钟，心率突然减慢至40 bmp左右，随即出现室 颤，立即行胸外按压，静注肾上腺素1 mg，200 J-300 J-360 J 电除颤无效。
术中过程
术中过程
1、持续胸外心脏按压，并反复静脉给予利多卡因，肾上腺素，碳 酸氢钠等药物； 2、多次360 J除颤，并植入临时起搏器，均无效； 3、其间虽有2次自助心跳恢复，但维持时间不足2分钟，顽固性室 颤； 4、患者双侧瞳孔散大，咽温33.6 ℃；
病例介绍
▪ 麻醉采用芬太尼+异丙酚+异氟醚维持。术中探查见肝右叶15 cm*15 cm巨大血肿，压迫下腔静脉，决定行二次肝移植手术 （紧急寻找肝源）。
▪ 考虑到患者无尿，遂经股静脉插管行静脉-静脉血滤治疗，UF 300 ml/h。
术中过程
▪ 切除病肝历时 1.5 hr，血流动力学平稳，氧合显著改善
外部。 ▪ 低温：缺乏有效的保温措施，开放前咽温34.2 ℃，开放瞬间，肝内大
量低温液体进入循环。
低温对心脏传导功能的影响
▪ 直接抑制窦房结功能，减慢传导； ▪ 诱发严重的心律失常，如结性逸搏、室性早搏、房室传导阻滞等，
严重者发生室颤。 ▪ 温度上升之前行电除颤往往无效，其机制可能与心脏应激性增加，
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病例介绍
▪ 术后三天，B超发现肝动脉及门静脉血流减少，遂急诊行剖腹探查。 ▪ 患者带气管插管入室，BP 135/85，HR 93 次/分左右，
SpO293%，CVP 14 mmHg，查血气：pH 7.334，PaCO2 36.1 mmHg，PaO2 65.4 mmHg，HCT 26%，BE 6.1 mmol/L， K+4.9 mmol/L。