门脉高压：
由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉 血管阻力增加所致。内脏血流量增加以 及钠,水潴留也有助于门脉高压的发展。 高压血流寻求低压的通路,于是形成了静 脉侧支,膨胀的静脉在腹壁,食管-胃底静 脉曲张.食管-胃底静脉曲张所致的出血 会造成明显的血液动力学改变。
腹水：
是由于慢性门脉高压,低白蛋白血症以及 由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引 起的水钠潴留所致。治疗时常用利尿剂, 但这可能导致电解质和酸碱平衡紊乱。 消除腹水固然可以改善呼吸困难,但腹水 的迅速减少(如大量腹水时剖腹等)可造 成循环不稳定。
4. 其他原因的胃肠道出血 5. 细菌性胆管炎 6. 肝性脑病 7. 肝肾综合征
肝肺综合征
（hepatopulmonary syndrome， HPS）： 是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血 症（吸入空气时PaO2 < 70 mmHg）的三 联征。特点是直立位型呼吸困难、低氧 血症、发绀。进行性呼吸困难是肝肺综 合征最常见的肺部症状、发绀是唯一可 靠的临床体征，仰卧呼吸、直立性缺氧 是本症最具特征性表现。肺部检查一般 无明显阳性特征。
三 肝移植病人受体的术前评估和治疗
（一）受体的术前评估
-组织学配型； -明确肝脏的原发疾病及排除恶性肿瘤的存在； -客观评估受体的心血管系统、呼吸系统、血 液系
统及肾功能情况； -既往有无腹部手术史；有无急、慢性感染性疾病。
（二） 受体的术前治疗
1. 胃底、食道曲张静脉破裂出血
-内镜下硬化剂注射或曲张静脉套扎术是一种有 效和安全的治疗方法。 -β-受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素等可用于 急、慢性出血的治疗。 -药物治疗和硬化剂治疗均失败时，可以采用双 气囊三腔管压迫止血。 -必要时可采用手术止血，常用的手术有两种， 即门体分流术和断流术。
经典式非静脉转流
不用静脉转流需满足三个前提条件： ➢ 病肝切除期末段血流动力学稳定； ➢ 阻断门静脉及下腔静脉后出血不能太多；
术者应能在45min内完成门静脉及下腔静 脉的吻合。
自体肝移植
主要用于肝门部肿瘤的切除，属自体肝 移植，具体效果有争议。
二、肝衰竭的病理生理和临床表现
肝脏是体内最大的器官,其中进行着各种 复杂的合成和代谢功能。在肝衰竭时,由 于肝功能降低引起的临床表现广泛涉及 到其他每一个系统,由此导致的病理生理 变化对麻醉处理是很大的挑战。
肝肺综合征：
表现为顽固的低氧血症,但患者没有明显 的心肺病理变化的存在。肺内动静脉短 路以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张 是形成动脉低氧血症的重要原因。
肝性脑病：
是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病, 表现可从轻度意识紊乱直至深度昏迷.其机制 尚未确定,但可能与氨,GABA以及假性神经递质 有关。肝性脑病常在不知不觉中发生,常常伴 有门脉高压以及门-体侧支循环的存在。电解 质的紊乱、缺氧、败血症、消化道出血、门体循环减压术等常常是肝性脑病的诱因。爆发 型肝衰竭时,肝性脑病必须与脑水肿相鉴别。
临床表现：
肝衰竭终末期的临床表现甚多,包括门脉 高压、食管-胃底静脉曲张、腹水、自发 性细菌性腹膜炎、营养不良、低血糖症、 低白蛋白血症、十二指肠溃疡、胆石症、 免疫损害、肝肾综合征、体循环高动力 状态、肝肺综合征以及肝性脑病等。
慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态,患 者常具有显著的心输出量增加,外周阻力 降低以及低动脉压。虽然有不同的理论, 但是肝脏清除血管舒张物能力的减低,以 及动静脉交通支的存在是这种病理情况 的最可能的机制。
2. 腹水
-门脉高压、低蛋白血症和钠潴留是腹 水产生的主要原因。 -控制盐和水，给予利尿治疗，注意水 和电解质平衡。 -顽固性腹水可以腹腔穿刺放水，同时 补充大量的白蛋白以维持循环容量。
3. 自发性细菌性腹膜炎
肝硬化病人如果出现发热、肝功能突然损害、 腹痛或肝脑综合征的先兆，则应行腹腔穿刺。腹 水白细胞计数>250/mm3，即可明确诊断，确诊 后应立即开始抗生素治疗。
在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引 起受体双下肢及肾脏的严重淤血，全身血流动 力学影响相对较轻，不必应用静脉转流;
不适用于近肝门区恶性肿瘤患者。
经典式静脉－静脉转流
在病肝切除前，将门静脉及股静脉血经 静脉转流泵泵入腋静脉。
目的有三： ➢ 防止回心血量锐减； ➢ 防止瘀血性损伤；过度使用利尿剂以及血容 量骤减所致的肾前性高氮质血症相鉴别。 肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反 应良好，而肝肾综合征只有进行肝移植 才能逆转。电解质异常，例如由肾脏疾 病或使用利尿剂所致的低钠血症亦颇常 见。
凝血障碍：
肝衰竭终末期患者均有凝血障碍,均由于 肝脏对凝血因子合成的降低以及由于脾 功能亢进导致的血小板减少所致。促血 小板因子的缺乏也可造成血小板生成降 低。肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活 物的清除减少,在某些肝病患者亦可构成 凝血障碍。
肝肾综合征
（hepatorenal syndrome， HRS）： 是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的 临床综合症，又分为功能性和器质性， 肾脏有器质性病变者预后差，肝移植是 目前治疗肝肾综合症的最终疗法。
四、麻醉前准备
麻醉仪器的准备 ➢ 麻醉机 ➢ 监护仪（多通道有创血压监测） ➢ 变温毯（可辅助多种保暖措施） ➢ 凝血功能监测仪（TEG或凝血四项） ➢ 血气及电解质分析仪（非常重要）
人体肝脏的基本特点
➢人体最大的腺体，约1.5kg，adult:2%，
Neonate:5%；
➢最大的血液储存器官：25-30ml／100g
占全部血容量的15％。
一、目前常用的肝移植术式
背驮式 经典式非静脉转流 经典式静脉－静脉转流 劈裂式肝移植 自体肝移植
背驮式（Pig-back)
保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉 吻合;
麻醉耗材的准备 ➢ 气管插管 ➢ 压力换能器 ➢ 静脉穿刺导管（鞘管、三腔管、透析管） ➢ Swan-Ganz导管 ➢ 单腔静脉导管（穿刺股静脉用）
麻醉药物的准备 ➢ 诱导药（重症患者要慎重选择） ➢ 维持药物 ➢ 急救药物准备要充分（强心、缩血管、