医院名称科 别
医 院 安 全 文 化 调 查 表
□ ICU □ 手术室 □ 医技 □ 病房 □ 门诊 □ 其他
调查日期： 年 月 日
1. 本《医院安全文化调查表》不具名，不具有处罚功能。

2. 被调查的部门应包括各类人员：每个病房或部门或单元至少5名及以上职工，对各类ICU、手术室、麻醉科、新生儿室、急诊科 为全部人员。

3. 被调查的人员，对每一项“提出的问题”仅根据个人理解的程度与评价结果，即在对应的“A、B、C、D、E”栏中打“√”即 可，如还需要有其他的意见和建议需表达，可在调查问卷背页书写，不够可另附页。

A 完全符合≥90%；
B 大部分符合≥80%；
C 符合≥70%；
D 基本符合≥60%；
E 大部分不符合＜60%。