病案分析1男性，29岁，淋雨后寒战、高热2 天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。

今起病情加重，测体温为39.5℃，呼吸26次/分，脉搏110 次/分，血压急性病容，精神萎靡，拟“肺炎”急诊收住入院。

请回答：（1）护士应该监测病人那些指征？（2）应采取哪些护理措施？答：（1）需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量（2）① 安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高30°，减少搬动，注意保暖；② 高流量吸氧（4～6L/min）；③尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。

④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。

病案分析22 患者，男性，70 岁。

因咳嗽、咳痰、气急20 余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8℃，P120次/ 分，R35次/分，。

意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。

桶状胸，两肺散在干湿罗音。

心率120 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，肝肋下3cm，质软，肝颈静脉返流征（+），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。

化验检查：WBC13.2× 109/，L中性0.83。

血气分析：PaO250mmHg，PaCO2 65mmHg。

请问：（1）该病人发生了什么情况, 依据是什么？（2）针对病情，制定该患者的给氧护理措施。

答：（1）慢性肺源性心脏病（失代偿期），依据：① 肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充盈，意识障碍②基础疾病：20 余年的慢性呼吸道病史③心力衰竭：发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿（2）① 持续低流量（1-2L/min）低浓度（30-35%）吸氧；②始终保持呼吸道通畅，达到有效吸入；③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量；④密切观察氧疗效果；⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染；⑥注意防火和安全，避免事故的发生。

病案分析3病史摘要：华××，男性，56岁。

于20 年前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液状，痰量减少，每当受凉时，痰呈黄色脓痰，每年发作2-3 次，口服或静脉使用抗生素后，咳嗽、咳痰能够缓解。

于17 年前开始咳嗽、咳痰每年冬季发作，每次持续约3 个月余。

于5年前出现咳嗽、咳痰症状加重，同时伴有活动后胸闷、气急，休息后能够缓解，有时伴心悸。

平时经常服用止咳化痰药和支气管扩张气雾喷剂，上述症状时重时轻。

于1 个月前“感冒”后，咳嗽、咳痰症状加重，痰呈黄色脓痰、不易咳出，稍活动后胸闷、气急明显。

1 周前出现面部及双下肢水肿。

服用氨溴索（沐舒坦）、头孢克洛（希克劳）后症状无明显缓解。

既往有胃出血史，现已愈。

3 年前因心悸、胸闷发作就诊，心电图提示“阵发性室上性心动过速”，经射频消融后“阵发性室上性心动过速”消失。

体格检查：T36.2℃，P70次/分，R18次/分，。

发育正常，营养中等，神志清楚，被扶入病房。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

口唇轻度发绀，伸舌居中，咽部无充血。

颈软，无颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，两侧呼吸音减弱，左下肺可闻及湿性啰音。

心间搏动位于剑突下，心脏浊音界偏小，HR70次/分，律不齐，可闻及期前收缩，6-8 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。

双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射正常，病理反射未引出。

进一步收集，获取以下资料病史：病人每次发作与受凉、疲劳密切相关，5 年前出现活动后胸闷气急，随后逐年加重，但夜间尚能平卧。

自发病以来无持续发热，体重亦无明显改变。

近一周，食欲明显减退，尿量减少。

社会心理状况及日常生活形态：因有为出血病史故不饮酒，吸烟800 年支，日常生活尚自理，易沟通，对疾病知识有一定了解，但对诱发因素不够重视。

胸片X 线片检查提示：两肺纹理增多、增粗，两肺透亮度增加，肺下界平第12 后肋，X 线片诊断：慢性支气管炎、肺气肿动脉血气分析：PH7.371、PaO2 9.6KPa（72.2mmHg）, PaCO27.6KPa（57.2mmHg）肺, 功能：FVC42L、FEV131%、RV/TCL39%，提示肺功能严重损害。

心电图：肺型P 波，右心室肥厚。

讨论：该病人是什么病，有何依据？目前病人主要存在哪些护理问题目前主要的护理措施是什么答：（1）慢性阻塞性肺疾病（COPD）依据：长期吸烟史、慢性咳嗽、咳痰、气促、胸闷（2）护理问题有呼吸困难，反复感染，肌力及耐力下降（3）护理措施：A 腹式呼吸训练：放松训练，缩唇呼气训练，暗示呼吸方法，缓慢呼吸，膈肌体外反搏法；B 拍痰训练（胸部的叩击震颤体外引流咳嗽指导）；C 运动训练（上肢运动训练下肢运动训练呼吸肌运动训练）；D 日常生活指导（能量节约技术）；E感冒预防；D 宣传教育（氧气的正确使用、药物的正确使用、疾病的真确认识、护理措施的持之以恒）病案分析4女性，48岁，21年前妊娠时发现血压升高，最高达先后服用“罗布麻、复方降压片”等药物，头晕时服药，好转后停药，血压控制情况不详。

2 天前无明显诱因再次头晕伴头痛，门诊测血压，遂收住院。

查体：身高158cm，体重75Kg，神志清楚，请回答：（1）该病人的主要护理诊断有哪些（2）针对该病人做好保健指导。

答：（1）① 知识缺乏:缺乏原发性高血压饮食，药物治疗相关知识②疼痛: 与血压升高有关③潜在并发症: 高血压急重症④有受伤危险: 与头晕，急性低血压: 反应，视力模糊，意识改变有关⑤ 营养失调:缺乏运动，摄入量过多有关（2）① 向病人解释预防高血压危象的重要性②坚持长期饮食，运动，药物指导相结合③指导病人低脂，低糖，低胆固醇饮食④改变不良生活方式⑤学会自我调节⑥根据年龄以及病情选择慢跑，快走等运动方式⑦教会病人以及家属测量血压⑧告诉病人以及家属有关降压药的名称，剂量，用法，副作用⑨遵医嘱服药，不可随意减药，停药病案分析5患者女性，67岁，10 年来反复劳累或受凉后出现胸闷、心悸、气急，休息后缓解。

曾多次在当地医院诊治，诊断为“风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全”，长期服用开博通、双克、消心痛等药物，平素常感冒、咽痛，两天前受凉后胸闷气急加重，夜间不能平卧，双下肢水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰，查体：两肺底湿罗音。

试问：（1）该病人心功能几级？护理评估应该注意哪些要点？（2）主要护理诊断有哪几个？（3）该病急性发作的常见诱因有哪些？答：（1）心功能II级健康评估注意要点: ①健康史；② 身心状况:呼吸困难，咳白色泡沫痰；③ 辅助检查:胸部X 线（2）① 气体交换受损:与左胸致肺循环淤血有关；②体液过多:右心衰竭，体循环淤血，水钠潴留有关；③活动无耐力: 与心排除量下降有关；④潜在并发症: 洋地黄中毒（3）① 感染:呼吸道感染；② 生理，心理压力过大；③ 血容量增加；④ 失血与贫血；⑤ 心律失常；⑥ 妊娠与分娩；⑦ 电解质紊乱，酸碱平衡失调病案分析6男性，58岁，有心绞痛史1 年。

2 小时前饱餐后突感左前胸部压榨性剧痛，向左前臂放射，有恐惧、濒死感，舌下含服硝酸甘油无效而入院。

病人一向脾气急噪，易怒，每日饮白酒约200ml，吸烟20 支，喜食荤。

查体：体温：37℃，脉搏100 次/分，呼吸20次/分，血压（），身高170cm，体重85kg，平卧位，意识清楚，表情痛苦，面色苍白，出冷汗，烦躁不安。

心率106 次／分，心音低钝，心律不齐，可闻及期前收缩，EKGV1-V5导联见宽而深的Q波，S-T段弓背向上抬高，T波倒置，偶见室性早搏。

讨论：1）该病人最可能的诊断是什么？2）目前主要需做哪些检查3）列出主要的护理诊断及合作性问题答：（1）心肌梗死（2）心电图、超声心电图、实验室检查:血清坏死标记物（3）① 潜在并发症:心律失常，心力衰竭，心源性休克②疼痛:与心肌缺血坏死有关③活动无耐力: 与氧的供需有关④焦虑:害怕死亡，担心预后有关病案分析7病史摘要：张××，男，42岁，因上腹部持续性疼痛，呈阵发性加重2d，来院就诊。

病人发病当日进油腻食物较多，餐后即感上腹部疼痛，呈持续性并进行性加重，伴恶心呕吐数次，呕吐物为为内容物。

次日上腹疼痛加剧，并放射到腰背部，呈束带状，伴发热，体温最高38.6℃。

既往有胆结石病史10 余年，1 年前行胆囊切除术。

体格检查：T 37.6℃，HR150次/ 分，R28次/ 分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心率偏快，节律整齐。

进一步收集，获取以下资料病史：病人略感胸闷气急。

体格检查：痛苦面容，屈膝卧位，体形肥胖，右侧腹股沟皮肤有一片蓝棕色瘀斑。

腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，肠鸣音消失。

心率偏快，150 次/分，节律整齐。

全腹有压痛、反跳痛，移动性浊音（+）。

社会心理状况及日常生活形态：日常生活较规律，无特殊爱好。

喜爱高脂饮食，不饮酒吸烟，下岗待业，有医疗费用顾虑。

9实验室检查：WBC14.510/L，N0.94，血淀粉酶1020U/L，尿淀粉酶921U/L，血钙1.90mmol/L,动脉血气分析提示低氧血症。

心电图检查：窦性心动过速腹部CT:（1）急性胰腺炎伴周围渗出，少量腹水（2）胆总管扩张讨论：1初步评估病人的疾病诊断及依据2目前病人主要存在哪些护理问题3就病人现存的护理问题，首先采取哪些护理措施？4病人病情平稳后，护士应如何开展健康教育答：（1）急性胰腺炎依据:进食油腻食物，呕吐为胃内容物，屈膝卧位，血尿淀粉酶增加（2）① 疼痛:与周围组织炎症刺激有关；②知识缺乏:缺乏疾病预防和康复方面相关知识；③潜在并发症: 休克，感染；④体液不足危险:与出血，呕吐，禁食有关；⑤营养失调，低于机体需要量:与呕吐，禁食，应激性消耗有关（3）① 休息:绝对卧床休息，半坐卧位；②禁食禁饮:胃肠减压:2-3 周，全肠外营养；③病情观察:血压，尿量，神志，疼痛呕吐物；④用药护理；⑤ 预防感染（4）① 经口进食可以先从少量米汤开始逐渐过度，避免高脂肪，高蛋白②出院后4-6 周，避免过度疲劳③预防复发，避免诱发因素，建立良好的饮食习惯，低脂肪，少食多餐病案分析8收集资料病史摘要：李××，男，42岁，因恶心呕吐、上腹部不适1d入院。

询问病史：病人于发病前一天晚上进食大量海鲜，且饮白酒约300ml，餐后感到腹胀不适，未引起重视。

继续与同事玩牌至凌晨，期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的胃内容物，量少，无腹泻。

自服“环丙沙星”、多潘立酮（吗叮咛）药物，但上腹疼痛无明显缓解，遂来院就诊。

既往有高血压史、高胆固醇病史6 年，否认胃病、肝病史。

体格检查：T 38.5℃ ，HR54次/分，R18次/分，。

表情自然，情绪稳定，体形肥胖，心肺检查无明显异常，腹部检查未发现阳性体征。