编号:
宫内节育器放置手术知情同意书
经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效，安全、简便、可逆对哺乳无影响：了解了宫内节育器的主要种类及特点。

放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。

因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术。

其特点是：
1．
2．
3．
受术者（或家属）签名：_________（家属关系）医生签名:_______ 日期______年___月______日日期______年___月______日
高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表
姓名年龄岁职业就诊日期年月日
家庭住址：电话邮政编码：
主诉：
月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩剖宫产现有子女男女
末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是、否（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：
既往病史：
药敏史：
体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺
肝脾其他
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位置大小软硬度活动度附件其他
辅助检查：血常规
白带常规：清洁度滴虫念珠菌
妊娠试验其它
B超
诊断：
处理：
医生签名：年月日
放置/取出日期：年月日，取器原因：
放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）、其它：
手术情况：子宫位宫腔深度： cm
宫颈扩张：未扩从号扩张至号
手术：顺利困难（详述）：
出血：有无：少量、大于100 ml 腹痛：无有（轻、中、重）
宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（ cm）襻状尾丝
取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
术中用药及特殊情况：
宫内节育器生产企业：预计可存放年限：
术后处理：1.给药：
2.告知术后注意事项(是否), 预约随访日期：年月日
手术医生签字：年月日
宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：
手术日期：年月日施术单位：
放置/取出宫内节育器种类：手术医师：
随防记录表
注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”
2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。

特殊情况记录：
化验粘贴单
姓名：年龄：性别：手术日期：年月日。