第九届“全国中小学信息技术创新与实践活动”
教师作品申报表（网络教研团队赛项－同校类）
省：市：
学校名称（按单位公章填写）
通信地址
邮政编码
领队（可兼任）
姓 名
性 别
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年 龄
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职 称
1
姓 名
性 别
民族
年 龄
一寸彩色
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职 称
选手签名：选手签名：选手签名：
日 期：日 期：日 期：
学校（或地方组委会）意见：
（签章）
年 月 日
备注：本届活动原则上采用网上报名和提交作品，没有条件的地区和选手可从组委会网站下载报名表格填写好后和作品一起邮寄到全国组委会办公室。每件作品只填写一张作品申请表。
2
姓 名
性 别
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年 龄
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职 称
3
姓 名
性 别
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年 龄一寸彩色免冠照片Fra bibliotek身份证号
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职 称
作品名称
教材版本
组 别
□小学组□初中组□高中组（含职业学校）
年 级
学 科
□语文□数学□英语□物理□科学□地理□美术□信息技术
声 明 书
我（们）在此确认上述作品为我（们）的原创作品，不涉及他人的专利权或著作权。我（们）同意“全国中小学信息技术创新与实践活动”组委会合理使用我（们）的作品，并将我（们）的作品整理、编辑、加工和制作成活动作品集锦，进行数字化珍藏、复制，通过网络、数字光盘公开传播，转授权他人下载、打印、出版、发行等。为符合“全国中小学信息技术创新与实践活动”的需要，可进行统一格式的变更。