胸部损伤病人的护理
上海交通大学护理学院 傅丽娟
学习目标
• 学完本课后,你应该能够: • 了解胸部损伤的定义,分类 • 识记胸部损伤护理的相异性 • 识记胸腔引流管拔管指征及观察 • 应用胸部损伤的紧急处理 • 应用胸腔闭塞引流病人的评估和护理措施
解剖及生理
解剖：
胸壁--胸椎、胸骨、肋骨
--肌群、软组织、皮肤
X-ray：胸膜腔大量积气，肺萎缩，气管等偏移至 健侧
• 诊断：胸膜腔穿刺
处理原则
• 立即排气减压 • 胸膜腔闭式引流术 • 剖胸探查 • 抗炎治疗
血胸(hemothorax)
• 定义：胸部损伤引起胸膜腔积血。 • 临床表现：
* 少量血胸（成人0.5L以下）：X示肋膈角消失 * 中量（0.5-1L）和大量（1L以上）出血：低血容量休克症
腔或心包腔诊断性穿刺 • 胸部X线检查可确定有无肋骨骨折、骨折部位合性
质，有无气胸、血胸及肺委陷等病变
处理原则
• 非手术治疗：
• 镇痛 • 预防感染 • 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 • 胸膜腔穿刺、封闭伤口、闭式引流术 • 补充血容量
• 手术治疗
• 剖腹探查
胸部创伤的紧急处理
➢ 入院前急救处理 ➢ 入院后的急诊处理
胸部创伤院内急诊处理
• 急症室：
• 穿透性胸部外伤重度休克 • 穿透性胸部外伤濒死者，
• 且高度怀疑存在急性心包填塞
• 急症开胸指征： • 胸膜腔内进行性出血 • 心脏大血管损伤 • 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 • 食管破裂 • 胸腹联合伤 • 胸壁大块缺损 • 胸内存留较大的异物
肋骨骨折(rib fracture)
引流术 • 剖胸探查 • 吸氧、纠正休克、抗感
染治疗
张力性气胸(tension pneumothorax)
• 定义：又称高压性气胸(high pressure pneumothorax) • 临床表现：
症状：呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁、昏迷、 休克和窒息
体征：气管向健侧偏移，伤侧胸部饱胀，呼吸幅度 减小，可见皮下气肿；扣诊呈鼓音，呼吸音 消失
胸部 胸膜—脏、壁层
脏器—心、肺、主动脉、奇、胸、
食管、迷走神经、上腔
作用： 支撑保护内脏，参与呼吸功能
生理： 胸膜腔正常负压为- 8 ~-10cmH2O
胸部损伤（chest trauma）
• 定义：受各类因素的影响，使得包括胸膜 的全层胸壁的完整性破损，造成胸膜腔与 外界相通
暴力挤压、冲撞、钝器
• 开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术， 抗感染
气胸(pneumothorax)
• 概念：胸膜腔内积气 • 多因利器或肋骨断端刺
破胸膜、肺及支气管后， 空气进入胸膜腔所致 • 分为：闭合性、开放性 和张力性
分类
闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
闭合性气胸（closed penumothorax）
• 定义：由刀刃锐气 或弹片、火器造成 胸部穿透伤，胸膜 腔经胸壁伤口与外 界大气 相同，以致 空气可随呼吸自由 出入胸膜腔
病理生理
患侧胸膜腔与大气直接相通 伤侧胸膜腔负压消失 肺委陷 两侧压力不等 纵隔移位 健侧肺受压 吸气时 健侧负压升高 纵隔向健侧移位 缺氧 呼气时 两侧压力差减小 纵隔扑动
病理生理
单根或数根肋骨 有完整的肋骨支撑 呼吸功能影响不大
单处骨折
尖锐的肋骨端段向内移位 胸膜肺组织 气胸、血胸等
刺破肋间血管 出血
撕破A 喷射性出血 恶化
多处多根肋骨骨折 前侧局部胸壁软化 反常呼吸运动
连枷胸
胸腔内压力不平衡 缺氧
二氧化碳潴留
功能衰竭
临床表现
• 症状：疼痛、咳嗽、咯 血;重者气促、 呼吸困难、发绀、 休克
• 定义：肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔 • 临床表现：大量气胸者可出现胸闷、胸痛、气促、
气管向健侧移位伤、侧听诊呈鼓音、 呼吸音减弱或消失 ■ X-ray： 肺委陷、胸膜腔积气或积液 • 处理原则：少量自行吸收 大量行胸膜腔穿刺抽气 胸膜腔闭式引流术
开放性气胸(open pneumothorax)
胸部创伤院前急救处理
• 原则：
• 基本生命支持 • 维持呼吸通畅，给氧，控制出血，补充血容
量，镇痛 • 低血压
cvp↓、进行性血胸、胸腔闭式引流血量〉 300ml∕h---开胸手术cvp↑、颈静脉努张， 心音遥远，心脏压塞， ---开胸手术 • 严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理 • 张力性气胸需有活瓣的胸腔穿刺针或闭 式引流 • 开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口 • 大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难 者，予以人工辅助呼吸
闭合性胸部损伤
轻
重
挫伤 骨折 气胸 血胸 心脏挫伤 肺爆震伤、创伤性窒息
(Blast injury of lung)、(traumatic asphyxia)
利器、火器 开放性损伤（重） 气胸 血胸 呼吸、循环损伤
衰竭、死亡
临床表现
• 胸痛 • 呼吸困难 • 咯血 • 休克
诊断要点
• 根据外伤史结合临床表现 • 对疑似血胸、气胸、心包腔积血的病人，可做胸膜
状，伴胸膜腔积液征象 * 血胸并发感染 * 胸部X线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位 * 诊断：胸膜穿刺抽出血液
• 人群：中老年人
• 分类：单根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一处
或多处骨折
• 部位：多见第4-7肋骨骨折(长,薄)
•
第1-3肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉）
•
第8-10肋骨不易折断(肋弓)
•
第11-12肋骨较少发生骨折(游离)
病因
• 外来暴力：直接、 间接
• 老年人因咳嗽或喷 嚏引起
• 病理性骨折：肿瘤 侵犯、营养不良
静脉回流障碍
循发绀、呼吸困难、休克 • 体征：可见伤侧胸壁伤道，呼吸时可听到空气进入
伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部扣击呈 鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏向键 侧移位 • X-ray：伤侧肺萎缩、气胸、气管和心脏等移位
处理原则
• 紧急封闭伤口 • 抽气减压 • 清创缝合、胸膜腔闭式
• 体征：压痛、肿胀、可 触及骨折断端及 骨摩擦感、反常 呼吸运动或皮下气肿
• 诊断：X-ray
后果
纵隔扑动——影响肺通气， 导致体内缺氧和CO2滞留,静 脉回流受阻，严重者可发生 呼吸和循环衰竭
处理原则
• 闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发 症
• 闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压 包扎，处理合并症，建 立人工气道，预防感染