致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。（图13-2）因
此影响静脉血液回流，导致循环功能严重障碍。同时也造成严 重缺氧。
图13-2
发病机制
3．张力性气胸
多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通 且形成单向活瓣作用，吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时活 瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断 增高，又称高压性气胸。张力性气胸时，患侧胸膜腔内压力高于大气 压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压而有不同 程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。同时高压气体可挤入 纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成皮下气肿或纵隔气肿
（图13-3）。
图13-3
治疗要点
闭合性气胸： 少量不必治疗（肺压缩少于30%），1-2周自行吸收 大量：胸膜腔穿刺抽气/胸膜腔闭式引流排除积气 吸氧，抗感染
开放性气胸： 立即封闭胸壁伤口，然后抽气或者引流 病情稳定后争取早期清创
张力性气胸： 立即排气，降低胸膜腔压力 闭式引流 吸氧，抗休克，抗感染 支气管严重损伤/心肺损伤/进行性出血者应剖胸探查术
第十三章 胸部疾病病人的护理
胸部损伤病人的护理 脓胸病人的护理 肺癌病人的护理 食管癌病人的护理
胸部损伤病人的护理
【发病机制】 【护理评估】 【护理诊断及合作性问题】 【护理目标】 【护理措施】
发病机制
（一）肋骨骨折 （二）损伤性气胸 （三）损伤性血胸
解剖生理概要：
骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。
空气进入（图13-4）。
图13-4
护理目标
病人能维持正常的呼吸和循环功能；疼痛能够得到缓解和控制；情绪 稳定，能够配合医护人员治疗及护理工作。
治疗要点
损伤性血胸
出血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出积血，必要时行胸腔闭 式引流。进行性血胸应尽早输液、输血，及时剖胸止血。 凝固性血胸或机化性血胸，及早剖胸清除血块或进行纤维 组织剥除术。近年来，电视胸腔镜已用于凝固性血胸，感 染性血胸的处理，具有创伤小、疗效好、住院时间短和费 用低等优点。
护理诊断及合作性问题
1．低效性呼吸型态
2 疼痛 3．焦虑
与胸部损伤所致的疼痛、胸 部活动受限、肺萎陷有关。
4 ．潜在并发症：休克、脓胸。
发病机制
（三）损伤性血胸
胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸可与气胸同时存 在，称为血气胸。胸膜腔积血来自：
①肺组织裂伤出血。
②肋间血管或胸廓内血管破裂出血。最常见
2．损伤性气胸和损伤性血胸
表13-1 损伤性气胸和损伤性血胸
肺萎陷超
气促、呼
闭过合3性0%气，胸 开放吸性困气难、胸
பைடு நூலகம்
可出现胸
发绀甚至
症状 闷、气促、 休克
胸痛等
②多根多处肋骨骨折：现场急救时先用厚敷料覆盖胸壁软 化区，然后用绷带加压包扎固定，以消除或减轻反常呼吸。
护理措施
（一）急救护理
③开放性气胸：立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤 口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸， 再按闭合性气胸处理。
④张力性气胸，用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙 处刺入胸膜腔，能立即排气减压。在病人转运过程中，将一橡 胶手指套附扎在针头的针栓外，指套的顶端剪1㎝大小的小口， 可起活瓣作用，即呼气时张开瓣口排气，吸气时瓣口闭合防止
图13-1
治疗要点★
1.单根肋骨骨折：镇痛、固定胸廓、防治并发症 2.多根多处肋骨骨折：控制反常呼吸
尽早包扎固定胸廓 3.开放性骨折：尽早彻底清创，骨折内固定，
抗生素抗感染。
发病机制
（二）损伤性气胸
1．闭合性气胸 2．开放性气胸 3．张力性气胸
发病机制
1．闭合性气胸
空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口即闭合，气 体不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压仍低于大气压，其表 现取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。
胸腔内由胸膜覆盖，脏层 胸膜与壁层胸膜间有潜在 间隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压： -8~-10cmH2O 胸膜腔内仅有少量液体， 没有气体
发病机制
（一）肋骨骨折
肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第4～7肋骨。可分为单根单 处骨折和多根多处骨折。
单根肋骨或数根肋骨单处骨折
对呼吸影响不大 表现：疼痛（呼吸等后加重）
护理评估
（一）健康史 （二）身体状况 （三）心理——社会状况 （四）辅助检查 （五）治疗要点及反应
护理评估
（一）健康史
了解病人有无胸部受伤史及受伤后是否出现呼吸、循环障 碍。
心理-社会状况： 焦虑不安，濒死恐惧感
辅助检查
X线：胸膜腔积液影，纵膈向健侧移位 血气胸可见液平面
胸膜腔穿刺抽液可以确立诊断。
（二）身体状况
1.少量血胸：成人0.5L以下，可无明显症状 2.中等量血胸：0.5-1.0L 3.大量血胸：1.0L以上，急性失血性休克表现
肋间隙饱满，气管向健侧移位，患侧叩诊浊音
护理措施
（一）急救护理
急救时护理人员要积极与医生配合，进行及时有效的处理：
①以抢救生命为首要原则，要给予鼻导管吸氧和立即建立 静脉输液通路。
③心脏大血管破裂出血。胸膜腔积血可使患侧肺萎缩，影响呼吸 功能，同时，由于血容量丢失及腔静脉血回流受阻，又影响循环功能， 大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。胸腔内积血发生凝 固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维组织，称为机化性血胸。 细菌在积血中生长繁殖，引起感染，形成脓胸。
护理评估
发病机制
2．开放性气胸
胸壁有开放性伤口，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而自由 出入胸膜腔，胸膜腔内压力接近大气压。患侧胸膜腔负压消失， 肺萎陷；两侧胸膜腔的压力不等使纵隔移位，健侧肺也部分萎 陷。吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧压力差增加，纵隔移 向健例；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔又移向患侧导
肿胀，压痛，畸形 骨摩擦感（音）
气胸/血胸/出血
★ 多跟多处肋骨骨折
→ → 局部胸壁因失去完整肋骨支撑 相应部位的胸壁软化
吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向外凸出（图
13-1）。这种现象称为反常呼吸运动，其严重影响气体交 换，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。同时由于呼吸时两侧 胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆动，影响静脉血液 回流，严重者可导致呼吸和循环衰竭。