肠道外营养管理规范肠外营养（PN ）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。

肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。

目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。

静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。

一．适应证肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。

（一）肠外营养疗效显著的强适应证1．胃肠道梗阻2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％- 80 ％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7 天。

3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS ，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

5．严重营养不良：蛋白质- 热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

（二）肠外营养支持有效的适应证1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。

严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10 天；预计大手术后5-7 天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h 内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。

肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。

3．炎性肠道疾病：Crohn 氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。

可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。

4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％（平时体重）的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。

5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2 周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持（表4-2-1）。

②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭（表4-2-2）、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持（表4-2-3）。

慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。

③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。

肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。

COPD 病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg／kg ·d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。

④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6 周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。

二．禁忌证（一）血流动力学不稳定。

（二）终末期肝肾功能衰竭。

（三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。

支持途径（一）周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10～14 天）应用。

优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。

（二）中心静脉1.经周围静脉进入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC ）适合长期（>2 周）应用。

优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。

可输入高渗液体；缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。

注意：严格按规范护理2.锁骨下静脉置管优点：置管时间长，可输入高渗液体。

缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。

四．输注方式（一）多瓶输液氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y 型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。

优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。

缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。

注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr 。

（二）全合一（All-in-One ）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。

优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。

缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。

（三）二合一（Two-in-One ）全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：1.配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。

混合顺序：① 电解质溶液（10%NaCl 、10%KCl 、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；② 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④ 轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。

详见下图。

2.保存：避光、4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。

建议现配现用。

国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。

乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1 周。

3.注意事项：① All-in-One 溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24 小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：All-in-One 溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L ，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L 。

③ 避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。

图1 肠外营养配制途径五．肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。

(一)热卡一般25~30kcal/(kg.d) 。

特殊情况下可根据病情增加。

围手术期允许性低热卡( 15~20kcal/kg.d )有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。

(二)氨基酸成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d 。

肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d ，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质1~2g/kg 。

肠外营养液中，非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到150~200:1 ；高应激状况/ 高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到100:1 。

应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。

（三）脂肪乳剂1.根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50% ，某些情况下可达到60% 以上。

成人常用剂量为1.2~1.5g/ （kg.day ）。

2.为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d 。

如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。

3.含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16 小时以上，最好能够24 小时均匀输注。

第1 天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/（kg.h），而输注含MCT/LCT 的脂肪乳剂时应低于0.15g / （kg.h）。

4.危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。

（四）葡萄糖1. 成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/（kg.min）；2. 根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。

经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10% 。

（五）液体量因个体而异，需根据不同临床条件调整。

包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。

成人生理需要量2000~2500ml/ 天。

（六）电解质应每天供给，推荐需要量见表1。

表1 人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案液量（ml ）Na+（mmol/L ）K+（mmol/L ）60kg 成人生理需要量2100-2400 80-12040复方糖电解质输液2000 100 405%G NS2000 308- 10%G 2000 - -表2 几种补充输液的电解质含量及简便方案Na+ （mmol/L ）K+ （mmol/L ）C l-（mmol/L ）Ca++ （mmol/L ）H CO3- （mmol/L ）血浆142 4 103 2.2527乳酸林格液130 4 109 1.528林格液147 4 1552.25 --复方电解质输液60 25 49 25 （七）维生素肠外营养时需补充13 种维生素，包括4 种脂溶性维生素和9 种水溶性维生素。

需要量见表3 。

表3 每日维生素推荐摄入量RNI/AI AI A（视黄醇）ugRE 800,7003000D（维生素ug5 20D3）E （α- 生育mg 14* 800（美国标准）酚）K1 mg 0.12B1（硫胺素）mg 1.4, 1.350B2（核黄素）mg 1.4, 1.2B6（吡哆醇）mg 1.2* 100尼克酸mg 14,1335ug 2.4*B12叶酸ug400 1000生物素ug 30*C mg100 1000泛酸mg 5.0** 为AI 值前后数值分别为男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU 维生素A=6ug beta- 胡萝卜素；1ug=40IU VitD ；（八）微量元素推荐量见表4，临床上一般应用微量元素混合制剂。

表4 每日微量元素推荐摄入量RNI/AI UL 锌mg (umol) 15.5,11.5 45,37 铜mg (umol) 2.0* 8.0 铁mg (umol) 15, 20* 50,50 锰mg(umol) 3.5*( 美国AI2.0~5.0)硒ug(umol) 50 400铬ug(umol) 50* 500钼ug(umol) 60* 350碘ug(umol) 150 1000氟mg(umol) 1.5* 3.0* 为AI 值前后数值分别为男性、女性的需要量六．肠外营养的药物配伍（配制时与输注时）（一）胰岛素1.通过添加胰岛素，能够有效控制大多TPN 治疗患者的血糖水平。

2.胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约30% 。

因此，胰岛素应在营养液输注前加入，以避免丧失活性。

（二）肝素1. 肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少TPN 相关胆淤的发生率的潜在作用。

2. 但是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。

3.若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，肝素浓度在0.5~1u/ml ，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。