电子病历应用水平评估与 医疗信息处理进展
清华大学 刘海一 liuhy2003@
医疗的大数据哪里来？
• 医院的医疗过程中产生大量信息 • 处理医疗信息的系统——电子病历系统是获取医 疗信息的主要来源 • 医疗中产生的各类信息
– 文字与数字：医嘱、处方、检查报告、检验结果、治 疗记录……，容量小（100G）、数量多（10亿条/年） – 图形与图像：放射、超声、病理、心电图、内窥镜等 各类检查产生的静止图像、视频、声音、图形，容量 大（30T）、数量较多（100万项/年）
CDR在医院信息处理中应用
• 医疗信息处理：支持临床医生和护士、医技科室 医生及时全面掌握患者诊疗情况、智能支持
– – – – 各个科室的医疗记录 各类检查结果与报告 患者的历史医疗情况 同类疾病治疗方法
• 诊疗方法研究：了解疾病的症状、各类检查结果 规律、治疗方案及效果 • 医疗管理应用：医疗资源分布及利用情况掌握， 医疗安全与质量管控
• 当前大部分医院（超过95%）信息共享程度 较低，仅处于部门内信息共享的水平
2013年各项目整体评级情况
4.00 3.50 3.00
3.87 3.23 3.10 2.75
2.89
评级
2.50 2.00 1.50 1.00 0.50
2.39
2.69 2.52
2.67
2.75 2.54 2.39 2.27
从实际分级评估观察
• 2011年进行首次用《电子病历应用水平分级 评价标准》对医院进行评估
– 共有178家医院参加评估 – 其中绝大部分是电子病历试点医院（165家）
• 2012年进行了第二次评估
– 共有905家医院参加了评估 – 其中绝大部分为三级医院
• 2013年进行了第三次评估
– 参加评估的医院共有2414家 – 包括二级医院（1410家）和三级医院（1004家）
6.7 2.7
0.6
0.6
0 0
0级
1级
2级
3级
4级
5级
6级
7级
2013年数据正在核实中
从实际分级评估观察
• 应用水平高等级的医院信息能较好共享
– 达到应用水平4级的医院：大部分医疗环节的信 息能够供全院其他科室共享 – 达到应用水平5级的医院：全院建立起了能够统 一管理医疗信息的体系 – 达到应用水平6级的医院：信息能够实时进行共 享，各种过程的信息能够全面交换，可闭环管控
– 高水平的智能处理需要多种患者信息的关联，如
• 全面的合理用药检查需要的信息：患者性别、年龄、 过敏史、历史用药记录、检验结果、重大疾病、当前 生理状态、当前用药等等
应用水平等级与大数据形成
• 低等级（4级及以下）的电子病历应用水平 只能产生或积累单一或有限范围的数据，如
– 检验结果记录 – 病人住院记录
病房医师
病房护士
门诊医师
检查科室
检验处理
治疗信息处
医疗保障
项目
病 电子病历基础 历 管 理
从实际分级评估观察
• 医疗信息共享主要有两大类方式实现：
– 医院所应用的信息系统中有一个主导的系统
放射 超声 病房医生 门诊医生 护理
检验
病理
病案 质控 手术
麻醉
从实际分级评估观察
• 医疗信息共享主要有两大类方式实现：
电子病历应用水平的等级
• 应用水平的不同层次：
智能支持
信息共享
数据采集
数据进入计算机 网络数据传输 信息多部门共享
知识库支持 综合信息判断 自动警示
国外某所医院的情况
当系统之间没有信息共享时
7
6
1
2
3
4
5
评价标准对共享的逐步要求
• 医疗各环节信息共享的不同层级
– 初步：部门内部信息的共享，如检查科室的病人登记 、检查操作环节、检查报告环节共享信息
• 临床数据中心是管理全面患者信息的基础环境
– 数据全面 – 统一结构 – 内容规范
应用水平等级的定量评分方法
• 功能评分：每个项目达到各级的条件与分值
– – – – – – – –
级别 功能分数 0级：未形成电子病历系统 0 1级：初步数据采集 1 2级：部门内数据交换 2 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 3 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持 4 5级：统一数据管理，病历书写智能化 5 6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 6 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 7
– 提升：各部门医疗信息共全院使用，如各科室可查阅 检验报告、病人过敏记录传送各诊疗科室 – 高级：医疗信息集中管理，有统一的查询、访问工具 全面获取诊疗记录数据
– 全面：全部诊疗信息共享体系，信息颗粒度细化，规 范化信息表述
临床决策支持需要全面信息
• 临床决策支持（CDS）对信息的要求
– 生物医学知识库：药品信息、诊疗规范、法规制度、 检验检查项目库、教科书、专科与专病诊疗指南…… – 全面的患者信息：基本情况、重要过敏史与生理状况 、检查记录、检验记录、用药记录、手术记录、病程 记录、出院小结…… – 推理机制信息：运用患者信息、知识库进行推理、分 析处理的规则与处理流程
• 高等级的电子病历应用水平可产生或积累综 合的医疗信息，以患者为中心的数据整合 • 我国医院的电子病历系统建设目前有95%以 上还处于初级阶段，还有很大的发展空间
谢谢
电子病历分级标准的要求
• 在4—6级的要求中，对信息共享要求较高但 对数据内容未要求完全用可控词汇表达
– 4级：全院信息连通，初步CDR要求 – 5级：统一数据管理，较高要求的全面共享，需 要达到多数人认为CDR应有的功能特征 – 6级：全程数据闭环管理，实时性共享要求
• 按照CDR的特征看，标准要求进行医疗信息 共享的内容是医疗的支持方面 • 对于管理、研究工作方面的支持要求较少
评价电子病历应用水平的目的
• 全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所 达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统 应用水平评估和持续改进体系。 • 使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实 现的功能。
• 为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南 ，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统 。
参加应用水平评级医院数量
3000 2500 2000 1500 1000 500 0
医院数
178 905
2414 2011年试点医院 2012年三级医院 2013年二三级医院
医院总体评级情况
2011年 2012年 2013年
60 50 40 30 20 10 0
%
43.8 31.3 31.2 24.2 14.7 11.9 9.6 22.2
建立CDR利于大数据高效利用
• CDR（Clinical Data Repository）：临床数据中心， 或称临床数据仓库 • 主要特征：
– 内容适合于多种用途，临床、研究、管理等 – 包括医疗各个环节的数据，内容全面、实时、病人为 中心、长期记录 – 数据统一管理，数据结构规范化，不同来源数据元素 有统一规则 – 数据内容采用可控医学词汇
2.08 1.82 1.41
2.40 2.08 2.10 1.96
2.62 2.71 2.45
2.482.372.46
2.88 2.61 2.04
1.53 1.37
1.86 1.56
1.54 1.54
1.09 0.95
0.00
门诊药品准备与调剂 病房医疗知识库 患者管理与评估 手术预约与登记 电子认证与签名 病房医嘱处理 病房检验申请 病房检验报告 病房检查申请 病房检查报告 病房病例记录 门诊检验申请 门诊检验报告 门诊检查申请 门诊检查报告 门诊病历记录 检验结果记录 一般治疗记录 病房药品配置 病历治疗控制 病历数据存储 医疗知识库 申请与预约 配血与用血 病历数据访问控制 系统灾难恢复体系 医嘱执行 护理记录 处方书写 检查记录 检查报告 检查图像 标本处理 报告生成 麻醉信息 监据的基础
如何知道电子病历应用水平？
• 电子病历应用水平分级评价
– 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及 标准（试行）》是卫生部于2011年发布的标准
– 卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病 历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用 相关规定的起草与研究 – CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病 历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究 与制定
– 采用集成环境集成各个系统
医嘱 处理 病历 书写 病房 护理 门诊 医生 麻醉 记录
数据集 中管理 病理 检查
信息集成平台 检验 处理 放射 检查 透析 治疗 超声 检查
从实际分级评估观察
• 统一管理的医疗数据支撑智能处理
– 简单的智能处理只需要种类较少的数据，如
• 自动核查检验项目与标本 • 药品的最大剂量检查