脑卒中研究进展脑卒中研究进展脑卒中是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病表现为急性起病、迅速出现局限性神经功能缺失症状和体征甚至伴发意识障碍。

主要病理过程为脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。

脑卒中发病率为()／万患病率为()／万死亡率为()／万约占所有疾病死亡人数的％存活者中％遗留严重残疾。

急性脑血管疾病分类：①依据神经功能缺失症状持续的时间将不足小时者称为TIA超过小时者称为脑卒中。

②依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中。

③依据病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中。

【病因病机】一、中医病因病机（一）文献报道有风、火、痰、瘀、虚多种认识。

经历了从外因到内因的发展过程。

唐宋以前医家多主外因论金元以后的医家多持内因论。

现代认为由内风所致。

全国中风病科研协作组提出脑卒中是在气血内虚基础上因忧思恼怒、劳倦内伤、嗜食烟酒等诱因导致脏腑阴阳失调、气血逆乱于脑致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而发生的。

毒邪的作用。

(二)脑卒中的病因：平素积损正衰精气亏虚心肝肾三脏阴阳失调为发病基础情志失调、饮酒饱食、劳逸不当为致病之因。

情志失调：平素忧郁恼怒风阳上亢。

或烦劳过度志火内燔阴精暗耗日久导致肝肾阴虚肝阳亢盛肝风内动此外素体阳盛心肝火旺之青壮年亦有骤遇怫郁而阳亢化风以致卒然发病者。

饮食不节：精气亏虚：中风诱因：①情志剧变：如暴怒、暴喜或过悲等②劳倦过度：包括房劳、排便用力等③暴饮暴食：如饮酒过多特别是饮烈性酒或饮食过饱等④跌仆。

前三点既是中风的诱发病因也是中风的原发因素。

一般说来中风的发病都有明显的诱因。

(三)脑卒中的病机变化病位在脑：肝肾阴虚是致病之本风、火、痰、瘀是发病之标两者互为因果：病机主要为阴阳失调气血逆乱。

轻者中经络重者入脏腑：中脏腑因邪正虚实的不同而有闭脱之分及由闭转脱的演变：恢复期因气血失调血脉不畅而后遗经络形证：二、现代医学有关病因及发病机制的认识(一)病因：全身性血管病变、局部脑血管病变及血液系统病变：、血管壁病变①动脉硬化：是一种非炎症性、退行性和增生性的病变导致管壁增厚变硬失去弹性和管腔缩小甚至完全闭塞或易于破裂。

②动脉炎：结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等。

③先天性血管病如颅内动脉瘤、脑血管畸形和先天性狭窄。

④各种原因所致的血管损伤。

⑤药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损等。

、心脏病和血流动力学改变：如高血压、低血压或血压的急骤波动以及心功能障碍、心律失常特别是房颤可影响脑血液循环导致脑卒中。

、血液病和血液流变学改变:高粘血症如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等凝血机制异常。

、其他：空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子脑血管受压、外伤、痉挛等。

(二)脑卒中发病的危险因素．高血压：是最重要的、独立的危险因素。

．心脏病：增加脑卒中(特别是缺血性)的发病率。

．糖尿病：发生卒中可能性较一般人群成倍增加。

．TIA和脑卒中史：．吸烟和酗酒：卒中危险性与吸烟量及持续时间相关酗酒者脑卒中的发病率是一般人群的倍特别是可增加出血性卒中的危险。

．高脂血症：．其他：(三)脑卒中的发病机制．TIA：指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍并引起供血区局限性神经功能缺失症状。

主要由颈内动脉系统动脉硬化性狭窄处的附壁血栓和动脉粥样硬化斑块的脱落、胆固醇结晶等微栓子阻塞小动脉后引起当栓子破碎或溶解移向远端时血流恢复症状消失。

脑动脉硬化血管狭窄形成血流旋涡刺激血管壁发生血管痉挛也可导致。

．脑梗死(CI)：颅内、外动脉发生闭塞性病变而未能获得及时、充分的侧支循环。

()脑血栓形成：最常见。

病理分期：①超早期(小时)：病变区脑组织常无明显改变。

②急性期(小时)：脑组织苍白轻度肿胀神经细胞和血管内皮细胞呈明显缺血性改变。

③坏死期(小时)：大量神经细胞消失胶质细胞坏变中性粒细胞浸润脑组织明显水肿。

④软化期(天周)：病变区液化变软。

⑤恢复期(周后)：液化坏死的脑组织被吞噬、清除胶质细胞增生毛细血管增多小病灶形成胶质瘢痕大病灶形成中风囊持续数月至年。

病理生理：脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感缺血超过分钟后即可出现脑梗死。

急性脑梗死病灶由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成。

中心坏死区脑细胞死亡而缺血半暗带尚有大量可存活的神经元损伤为可逆的。

保护这些神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。

如脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限则脑损伤可继续加剧此现象称之为再灌注损伤。

缺血半暗带和再灌注损伤的提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念即超早期治疗的关键是抢救缺血半暗带减轻再灌注损伤。

脑缺血的超早期治疗时间窗为小时之内。

()腔隙性梗死：指小动脉硬化、闭塞所致的脑组织缺血性微梗死。

约占脑梗死的％。

()脑栓塞：是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。

约占脑梗死的％。

慢性心房纤颤、风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等是栓子的主要来源动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓、骨折或手术时脂肪栓和气栓、血管内治疗时的血凝块或血栓脱落等也是栓子的来源途径。

．脑出血指脑实质内的出血占卒中的％。

发生于大脑半球其余发生于脑干和小脑。

高血压是脑出血最常见的原因称为高血压性脑出血。

一次出血通常在分钟内停止致命性出血可直接导致死亡。

．蛛网膜下腔出血①先天性动脉瘤：动脉瘤体积是决定其是否破裂出血的危险因素直径mm是高度危险的体积。

⑧脑血管畸形：③动脉炎或颅内炎症造成血管壁病变可破裂出血。

④肿瘤或转移癌可直接侵蚀血管而造成出血。

【临床表现】一、TIA（一）症状与体征发病突然历时短暂。

多无意识障碍常为某种神经功能的突然缺失为时短分钟左右达到高峰历时数分钟或数小时并于小时内完全恢复而无后遗症。

可反复发作发作次数不等症状相对恒定。

颈内动脉系统TIA：对侧单肢无力或轻偏瘫伴有对侧面部轻瘫眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍。

椎－基底动脉系统TIA：仅表现为头昏、眼花、走路不稳等含糊症状者难以诊断。

脑干缺血可致构音障碍、吞咽困难小脑受累可致共济失调、恶心呕吐枕后部头痛猝倒特别是在急剧转动头部或上肢运动后发生上述症状。

两个系统发生供血不足的程度、时间、发作次数不同。

二、脑血栓形成（一）症状与体征安静状态下发病病前有TIA前驱症状。

神经系统局灶性症状多在发病后小时或天内达到高峰。

病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍主侧半球病变可伴失语大脑后动脉梗死则出现对侧同向偏盲。

（二）实验室检查．颅脑CT：小时后逐渐低密度梗死灶。

．MRI：显示病灶早能早期发现大面积脑梗死清晰显示小病灶及后颅凹的梗死灶病灶检出率为％。

．脑血管造影：．脑脊液检查：．彩色多普勒超声(TCD)：三、腔隙性脑梗塞急性发病。

临床表现多样症状较轻、或无临床症状体征单一、预后较好无头痛、颅内压增高和意识障碍等。

四、脑栓塞青壮年多发活动中突然发病无前驱症状局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展达到高峰是发病最急的脑卒中。

意识清楚或轻度意识模糊。

大多数病人有栓子来源的原发疾病。

五、高血压性脑出血（一）症状与体征活动和情绪激动时发生少数可有前驱症状。

症状因出血部位及出血量的不同而不同在数分钟到数小时内达到高峰典型症状是疑视病灶和三偏。

偏瘫表现为上运动神经原性：(二)实验室检查．CT：发病后即可显示新鲜血肿为均匀高密度区边界清楚．MRI：急性期不如CT对脑干出血优于CT。

．数字减影脑血管造影：怀疑脑血管畸形、血管炎等可行DSA检查。

．脑脊液：六、蛛网膜下腔出血(一)症状与体征突然发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。

多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧痛其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。

岁以上老年SAH患者表现常不典型起病较缓慢头痛、脑膜刺激征不显著而意识障碍和脑实质损害症状较重。

(二)实验室检查颅脑CT：见蛛网膜下腔高密度出血征象大量出血时脑室、脑池可呈“铸型”样改变。

出血量不多、病变在后颅凹或贫血患者CT容易漏诊。

【诊断与鉴别诊断】一、诊断年成都全国第次脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准：主症：偏瘫、意识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉障碍、口舌歪斜。

次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。

急性起病发病前多有诱因常有先兆症状。

发病年龄多在岁以上具备个主症以上或个主症个次症结合病因、诱因、先兆症状、年龄即可确诊。

不具备上述条件结合影像检查结果亦可确诊。

二、鉴别诊断(一)脑卒中的鉴别诊断(二)脑卒中与其它疾病的鉴别诊断．颅内占位病变：硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状有时见颅内高压征象特别是视乳头水肿并不明显可与脑梗死混淆CT／MRI检查不难鉴别。

．对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者应注意与引起昏迷的全身性中毒及代谢性疾病鉴别病史及相关实验室检查可提供诊断线索头颅CT无出血性改变。

【治疗】一、辨证施治（一）辨证要点：本虚标实。

本为肝肾不足精气衰少标为风火痰瘀。

区别中经络还是中脏腑：中脏腑应辨闭证与脱证：闭证常骤起突然昏仆不省人事牙关紧闭口噤不开面色红赤目直视或斜视呼吸气粗两手握固或拘急身热便闭脉弦滑有力等。

脱证属虚多由闭证恶化转变而成。

表现为目合口开面色苍白气息低微鼻鼾手撒肢瘫身无热汗出肢冷二便自遗舌萎脉细微欲绝等。

（二）治疗要点中经络者治以平肝熄风化痰通络为主有痰瘀交阻者佐以活血化瘀。

中脏腑的闭证治当熄风清火豁痰开窍脱证急宜救阴回阳固脱。

当闭证开始转为脱证之时可闭、脱治法互相参用。

如昏迷渐醒闭、脱症状缓解可根据病情标本同治。

如一方面平肝熄风清热化痰祛瘀同时滋养肝肾或补气养血。

中风的应急处理：常见证型辨治（）中经络①风痰入络证头晕头痛手足麻木、突然发生口眼喎斜口角流涎舌强言骞半身不遂或手足拘挛舌苔薄白脉象弦滑。

治以平肝熄风化痰通络。

方用牵正散合导痰汤加减。

②风阳上扰证常感眩晕头痛耳鸣面赤腰腿酸软突然发生口眼歪斜语言骞涩半身不遂苔薄黄舌质红脉弦细数或弦滑。

治以镇肝熄风育阴潜阳。

方用镇肝熄风汤加减。

（）中脏腑）闭证突然昏仆不省人事牙关紧闭口噤不开两手握固肢体偏瘫拘急抽搐①阳闭兼见面红气粗躁动不安舌质偏红、苔黄脉弦滑有力。

熄风清火豁痰开窍。

羚角钩藤汤。

另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。

②阴闭兼见面白唇紫或黯四肢不温静而不烦苔白腻滑脉沉滑。

治以熄风、豁痰、开窍。

涤痰汤。

）脱证突然昏仆不省人事面色苍白。

目合口开鼻鼾息微手撒遗尿汗出肢冷舌萎缩脉沉细微欲绝或浮大无根。

回阳救阴益气固脱。

方用参附汤合生脉散。

（）恢复期①风痰瘀阻证口眼歪斜舌强语骞或失语．半身不遂肢体麻木苔滑腻、舌暗紫脉弦滑。

治以搜风化痰行瘀通络。

方用《医学心悟》解语丹加减。

②气虚络瘀证偏枯不用肢软无力面色萎黄舌质淡紫或有瘀斑、苔薄白脉细涩或细弱。

治以益气养血化瘀通络。

方用补阳还五汤。

③肝肾亏虚证半身不遂患肢僵硬拘挛变形舌强不语或偏瘫、肢体肌肉萎缩舌红脉细或舌淡红脉沉细。