·综述·口服营养补充依从性的影响因素1何平，1许可敏，1刘江南，2石汉平[1纽迪希亚制药（无锡）有限公司研发部，江苏 无锡 214111；2中国科学院北京转化医学研究院/航空总医院肿瘤医学中心/普外科，北京 100012]基金项目：国家重点研发计划项目“恶性肿瘤姑息治疗和护理关 键技术研究”（2017YFC1309200）通讯作者：石汉平，电子邮箱：shihp@营养不良是指由于能量、蛋白质和其他相关营养素缺乏，导致机体分子和组织合成等功能受限，影响身体健康及临床结局 [1]。
营养不良既可能是疾病形成的原因，也可能是疾病发生的结果；既可以短期存在于急性疾病，又可以长期存在于各种慢性疾病及各种社会心理疾病[2]。
营养不良常见于老年人群，特别是老年患者，老年人群常由于不能摄取足够的能量和营养素来满足最低营养需求。
研究者发现[3]，社区大于65岁的居家老年人营养不良患病率和患病风险分别为4.3%和12.5%。
而长期需要护理的老年人，其营养不良患病率达到85.0%[4]。
从营养不良带来的经济损害来看，在患有相似疾病的状态下，有营养风险的患者住院费用比无营养风险的患者提高19%[5]。
另外，对于肿瘤患者，特别是中老年肿瘤患者，因疾病导致体内脂肪丢失、肌蛋白过度分解，同时受手术、化疗和放疗等影响，导致营养不良风险增加。
一项针对门诊肿瘤患者的营养风险调查显示，家居肿瘤患者营养风险发生率为32.0%，在食管、胃及胰腺肿瘤患者中其营养风险发生率则更是分别高达62.5%、43.7%和54.3%[6]。
由此可见，营养不良是老年人及肿瘤患者健康最大的威胁之一。
口服营养补充（oral nutritional supplements ， 摘要：ONS 能增加患者营养素摄入，改善其营养不良状态，然而目前研究发现ONS 的依从性较低。
本项研究旨在探索影响ONS 适口性的相关因素，对营养不良患者ONS 的依从性的影响，采用关键词：适口性、口感、口味、香味、风味、接受度、依从性、ONS 、肠内营养、营养补充剂等，检索MEDLINE 、Sci Search 、AGRICOLA 、BIOSIS Previews 、CAB ABSTRACTS 、Embase 、Foodline 、中国生物医学文献数据库、中国知网数据库，按照纳入和排除标准对搜索的文献进行分析和总结。
根据文献检索结果，最终将影响因素归纳为三大类，包括ONS 产品本身、患者个人情况和患者环境因素；进一步细分为：营养素、口味、能量密度、ONS 容量、黏度、个体消化机制、年龄、患者病情、摄入时间、社会疏离感、鼓励措施。
研究发现，小剂量、高能量密度的ONS 能够促进营养摄入。
患者营养状况越来越受到医疗工作者的重视，需要尽早通过营养筛查等方法确定患者营养不良状态，借鉴ONS 依从性的影响因素，根据不同患者对营养的需求，设计不同营养处方、以个性化的方式提高营养摄入，增强依从性是今后增强人群营养摄入的关键方向。
关键词：营养不良；口服营养补充；影响因素；依从性Affecting the compliance of oral nutritional supplements 1HE Ping, 1XU Ke-min, 1LIU Jiang-nan, 2SHI Han-ping 1Nutricia Pharmaceutical(Wuxi) Co., Ltd. Wuxi 214111, Jiangsu, China; 2Department of General Surgery/Cancer Center, Aviation General Hospital / Beijing Institute of Translational Medicine, Chinese Academy of Sciences, Beijing 100012, ChinaAbstract: ONS has been proved to improve nutrients absorption and malnutrition while the compliance remains poor. This review explored the contributory factors of the palatability and the compliance of ONS among patients with malnutrition. MEDLINE, Sci Search 、AGRICOLA 、BIOSIS Previews, CAB ABSTRACTS, Embase, Foodline, CNKI were searched with the keywords regarding palatability, sensory, taste, smell, flavor, appetizing, compliance, ONS, enteral nutrition and dietary supplements. Literature review was conducted through the paper selected by inclusion and exclusion criteria. There found three main categories of the contributory factors which were products features, patients’ personal condition and patients’ living environment. These categories were further subdivided into nutrients, flavor, energy density, ONS volume, viscosity, digestion mechanism, age, diseases, intake time, social isolation, and incentives. It was found that small dose and high energy density ONS was effective to improve the nutrients absorption. As the nutrition status of patients had become more concerned by medical practitioners, malnutrition needed to be diagnosed as early as possible by nutrient screening. Based on the contributory factors on ONS compliance, defining nutrient demanded among patients with different diseases, designing specific nutritional prescription, increasing personal nutrition intake are key ways to benefit malnourished population.Key words: Malnourish; Oral nutritional supplements; Impact factors; ComplianceDOI：10.16689/11-9349/r.2017.02.021ONS）作为营养不良患者每日餐间营养补充，能够帮助营养不良患者改善营养状况。
欧洲肠外肠内营养学会在2006年将ONS定义为：除了正常食物以外，用特殊医学用途（配方）食品经口摄入补充日常饮食的不足[7]。
早在20世纪70年代，ONS就首先应用于临床，主要包括含多种营养素的液态、半固体或者是粉状的肠内营养剂，当时是作为三餐之间的补充营养，也可以作为人体唯一的营养来源，满足机体的需要。
ONS适用于经口能进食且胃肠道结构及功能基本完整的营养不良或者存在营养不良风险的患者[2]。
有效的ONS依托于长期充足剂量的ONS摄入，但是至今为止，多项研究发现，老年人对ONS的依从性较低，严重影响营养状况的改善。
Nolan A[8]发现，老年患者两种ONS的废弃率达到41%和42%，Bolton J等[9]对肿瘤患者长期ONS的依从性研究发现，54%的患者因为口味原因停止使用ONS，此外，患者长期摄入同一种ONS后，味觉疲劳而停止摄入也是ONS依从性低下的原因之一[10]。
本次研究旨在探索影响ONS依从性的相关因素，并为促进患者营养摄入提供相应的建议。
1 ONS产品因素1.1 营养成分1.1.1 蛋白质三大营养素的饱腹感强弱顺序按照单位能量来看，分别是蛋白质＞碳水化合物＞脂肪[11]。
另外，对健康志愿者的研究发现，摄入液态蛋白质ONS的饱腹感明显低于同等供能的固态蛋白质ONS[12]。
ONS依从性和蛋白质的组成成分相关，酪蛋白和乳清蛋白配方的ONS在重复性试验中，会显著增加个体口干症状的概率，从而降低依从性，而其机制尚未有统一的结论[13]。
基础配方的ONS[包含氨基酸和（或）或肽链]相较于整蛋白配方的ONS（包含全蛋白质），依从性较差，其原因可能是独特的气味和风味，特别是苦味和咸味，水果口味的ONS富含有机酸，能够抑制氨基酸独有的苦味[14]。
1.1.2 碳水化合物通过摄入ONS，葡萄糖释放入血的速度是影响食欲的重要因素之一，其中一个重要的参数是升糖指数（glycemic index，GI）。
GI的高低依赖于碳水化合物的含量及类型、其他微量营养素的组成以及膳食纤维的含量[15]。
研究发现，低GI食物能提升短期饱腹感[15]，相较于低GI食物，高GI食物或者液体能够提升29%~53%的能量摄入[16]。
对于ONS，老年人对甜度的依从性呈U形曲线，在使用甜度抑制剂降低甜度的ONS研究中发现，降低甜度会提升口干的感觉，且口干感觉、口腔内粘稠感、豆奶味和金属味随着饮用次数增加而增加[17]。
Kennedy O等[18]研究发现，老年人对ONS 的喜好度和甜度呈现负相关。
1.1.3 脂肪一般来说，单不饱和脂肪酸（如油酸）饱腹感低于饱和脂肪酸以及长链多不饱和脂肪酸（如亚油酸），长链甘油三酯的饱腹感低于中链甘油三酯。
中链甘油三酯在体内不易储存，易氧化生成酮体，在整个过程中容易产生饱腹感[11]。
长链多不饱和脂肪酸能够诱导产生促进饱腹感的多肽类物质--胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）[19]，摄入过多，会导致个人产生不适感。