不典型肝脓肿的CT动态增强表现及相关病理邹建华,郑巧(湖北医药学院附属太和医院放射影像中心湖北十堰442000)摘要目的:探讨不典型肝脓肿的CT动态增强表现及其病理基础,提高对肝脓肿的诊断水平。
方法:回顾分析经临床证实的12例不典型肝脓肿的临床资料及CT表现。
结果:不典型肝脓肿的CT表现具有多样性:CT平扫病灶呈均匀或不均匀低密度区,形态呈类圆形,边缘模糊或较清楚。
增强扫描动脉期病灶呈轻度强化,门静脉期病灶呈小环状、蜂窝状、花瓣状、网格状、簇状表现,夹杂不明显强化的低密度区,延时期病灶仍有强化表现。
其多样的CT征象与肝脓肿所处时期密切相关。
结论:螺旋CT动态多期增强扫描有助于不典型肝脓肿的诊断,对判断脓肿的病理过程和指导临床工作具有重要意义。
关键词肝脓肿;体层摄影术,X线计算机中图分类号:R657.33;R814.42文献标识码:A文章编号:10069011(2011)05069903Atypical hepatic abscess with CT dynamic enhancement a nd relevant pathologyZOU J ia n hua,ZH EN G Qia oH ubei Med ica l Acad emy H osp ital,I mage Centr e,Shiyan442000,P.R.ChinaAbstr act Objective:Atypical liver abscess CT dynamic enhance and pathology,enhance the diagnosis.Methods:Review the clinical confirmed the12cases of atypical liver abscess clinical data or and CT.Results:Atypical abscess with CT and liver abscess closely related.Conclusion:Spir al CT str engthen dynamic scanning hepatic of abscess,hele the judge abscess of the pathological process,guidance work and clinical significance.Key words H epatic abscess;Tomography,X ray computed肝脓肿是临床较为常见的疾病,其预后取决于早期诊断及早期治疗。
而近年来随着抗生素的广泛应用以及病理演变的个体差异,肝脓肿的影像学表现多种多样,使得该病的诊断具有一定的困难。
本文收集了近年来经临床、手术及病理证实的12例不典型肝脓肿CT表现及临床资料进行回顾性分析,旨在加深对肝脓肿的认识,提高诊断水平。
1材料与方法1.1临床资料本组12例中,男7例,女5例,年龄21~75岁。
临床症状主要有:右上腹及肝区痛10例(83.3%),肝区不适2例(16.7%)。
所有患者均无畏寒、发热病史,血像正常。
2例有胆囊手术史,1例有胆管结石史。
3例经手术及病理证实,其余为病灶局部穿刺活检或临床抗生素治疗后复查证实。
1.2检查方法作者简介邹建华(6),男,本科,副主任医师,主要从事腹部影像诊断工作通讯作者郑巧zj5@CT扫描采用GE Light Speed64层螺旋VCT 。
扫描参数:管电压120kV,管电流500mA,球管旋转速度为0.5s/r,探测器宽度40mm,准直64 06mm,螺距1.375:1,显示野(FOV)36cm,矩阵512512。
扫描范围自膈顶水平至耻骨联合水平,对比剂为碘海醇,浓度为300mgI/ml,剂量80 ~100ml。
注射流率为3~5ml/s,采用18~20G 静脉套管注射速率为3ml/s,注射后30s行动脉期扫描,70s行门脉期扫描,3~4min后延时扫描。
2结果2.1病灶的位置及大小12例病灶中,9个位于右叶,3个位于左叶,均为单发病灶。
2.2CT平扫表现肝内呈均匀或不均匀的低密度区,密度较均匀的有3例,密度不均匀的有9例;形态呈类圆形;边缘模糊的例,边缘较清楚的例;T值~ 3U。
3T增强扫描表现6医学影像学杂志2011年第21卷第5期J M ed Imagin g Vol.21No.52011:199:E m ail:hb028sin a.co m111C10 0H2.C992.3.1动脉期病灶周围肝组织明显强化8例,呈片状或楔形。
病灶本身显示轻度强化10例,边缘明显结节样强化2例。
2.3.2门脉期不均匀强化10例,表现为簇状征、蜂窝征、花瓣状征。
病灶内出现多个较小的环状强化且相互靠近堆积成簇,或呈蜂窝状强化,病灶内分隔出现较明显的强化,几个相邻分隔组成花瓣状表现,中间夹杂强化不明显的低密度区(图1),边缘强化2例,中心低密度灶(图3)。
2.3.3延时期病灶仍有强化,7例病灶边缘与周围肝组织分界不清,5例病灶周围界线清楚,病灶范围比平扫无明显缩小。
2.4病理表现经手术切除的3例病灶中,1例见病灶切开后中央为液化坏死组织,病灶壁内层为肉芽组织,外层为纤维母细胞及纤维组织,邻近肝实质有充血、白细胞浸润及肝细胞变性;2例见病灶切开后内无脓液,中间有少量纤维组织,病灶壁为肉芽及大量纤维组织,周围肝组织有充血、水肿及变性。
3讨论3.1肝脓肿的感染及分期肝脓肿是在化脓病菌作用下发生的肝组织局限性化脓性炎症。
根据致病微生物的不同分为细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、霉菌性肝脓肿、结核性肝脓肿等,以细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿多见。
常见的感染途径有门静脉系统、肝动脉系统、胆道系统或邻近组织的感染及外伤[1]。
肝脓肿的形成大致可分为化脓性炎症期、脓肿形成初期和脓肿形成期,病变不同阶段有不同的CT 表现,加之近年来抗生图1肝脓肿图1a 动脉期病灶边欠缘清楚,明显网格样强化(箭示),灶周无水肿带图1b 门脉期脓肿内的间隔呈放射状分布图1c1周后病灶内出现小气泡(箭示)图2曾诊断为肝脓肿,手术为胆管细胞癌图2a动脉期灶周的一过性强化(长箭),病灶呈多发小环状强化(短箭)图门脉期肿瘤内的间隔粗大(箭示),为正常肝组织图延迟期同门脉期,间隔更清楚图3肝脓肿图3动脉期脓肿边缘明显强化,同腹主动脉图3门脉期病灶边缘仍强化明显图3延迟期同门脉期,无填充医学影像学杂志2011年第21卷第5期J M ed Im aging Vol.21No.520112b2c abc700素的广泛应用以及病理演变的个体差异,肝脓肿的影像学表现多种多样。
国内、外学者习惯上将具有中央均匀液化坏死区、边缘强化呈双靶样、病灶内有积气等CT表现称"典型肝脓肿",其他归为"不典型肝脓肿"[2]。
3.2典型肝脓肿的CT表现与病理典型肝脓肿反映了脓肿形成期,脓腔液化坏死彻底,其CT表现为肝内圆形或类圆形低密度灶,病灶中央密度更低为脓腔,CT值高于水而低于肝组织,环绕脓腔为密度低于肝组织而高于脓腔的环形脓肿壁,脓肿壁周围可出现环状水肿带,边缘模糊。
增强后脓肿壁明显的环形强化,脓腔及周围的水肿带无强化,形成环靶征。
环靶征的病理基础,外环是细菌毒素引起的正常肝组织的水肿带,中环是纤维母细胞及纤维组织,内环是炎性肉芽组织,含有丰富的新生血管,最内层是坏死液化组织。
3.3不典型肝脓肿的CT表现与病理本组12例不典型肝脓肿有两种情况,其一是反映了脓肿的化脓性炎症期或脓肿形成初期,其CT 表现为肝内低密度病灶,密度多不均匀,常有分隔,边界不清,平扫无特征性;增强扫描动脉期病灶多不均匀强化,门脉期及延迟扫描表现为多发小环形强化且相互靠近,病灶内分隔强化形成簇状征、蜂窝征及花瓣征,其分隔多以中心呈放射状、车辐状,病灶周围呈等密度改变。
动脉期的病理改变为肝组织局部炎症充血、水肿和不完全性液化坏死,而尚未形成彻底坏死液化的脓肿和脓肿壁。
门脉及延迟期病灶表现为簇状征、蜂窝征或花瓣征,而这些征象有相似的病理基础,即在病变发展过程中的增生反应性纤维肉芽肿和与炎症充血的残存肝组织混合存在,当病变内出现不完全性液化坏死时,形成小脓腔,脓腔无强化,而残存的肝组织和纤维组织强化形成分隔,多个小的环形强化影堆积成蜂窝状形态,几个相邻分隔形成花瓣样改变。
其二是脓肿吸收期,特别是周围肉芽组织增生明显时,三期均表现为病灶边缘明显强化,但实质期及延迟后无逐渐填充。
3.4关于一过性强化动脉期病灶周围片状或楔形的一过性强化,又称一过性节段性异常灌注。
Mathieu等较早提出肝脓肿病例中动脉期肝段强化表现为脓肿周围急性炎症导致的肝静脉管道阻塞[3];Gabata等[4]认为是脓肿周围门脉系统炎症,导致门脉狭窄,门脉血流量减弱,肝动脉血代偿性增加所致。
但这并不是肝脓肿的特有征象,我们观察3例肝脏低密度灶并环状强化,周围肝实质一过性强化,诊断为脓肿。
2例介入发现病灶内广泛增多、增粗的幼稚血管(肿瘤血管),活检为胆管细胞癌。
1例手术证实为胆管细胞癌(图2)。
3.5关于门脉期病灶范围缩小张雪琴等[5]认为不典型肝脓肿门脉期病灶范围缩小是其一个重要征象,除脓肿周围水肿带在门脉期消失致病灶范围缩小外,门脉期炎性组织与残存的肝组织强化,与周围肝实质呈等密度改变,亦可能是显示病灶范围缩小的原因之一。
本组12例患者,未均见到此征象,可能与测量的精确度有关,水肿及残存的肝组织不代表脓肿。
3.6鉴别诊断不典型肝脓肿与胆管细胞癌的鉴别:胆管细胞癌的强化方式为延迟强化,在合并胆管,特别是小胆管扩张及感染的基础上,可以类似肝脓肿的环状改变。
但胆管细胞癌的小环状强化多较小,间隔为正常肝组织,常较粗大。
而脓肿的间隔多以中心呈放射状、车辐状,周围的低密度灶融合成团片状。
二者之间影像学鉴别诊断有一定难度。
类似病变应在抗感染治疗效果不明显时积极穿刺活检或手术治疗,以免延误病情;不典型肝脓肿与血管瘤的鉴别:肝血管瘤的强化特点为早出晚归,本组2例肝脓肿边缘清楚,动脉期明显结节样强化,同腹主动脉。
实质期及延迟后仍强化明显,无填充征象;不典型肝脓肿与转移瘤的鉴别:转移瘤一般有原发灶,动态观察可以增大、多发;肝脓肿抗感染治疗后病灶可以缩小、消失。
参考文献:[1]梁英锐,丁濂,朱世能.现代肝脏病理学[M].天津:天津科技出版社,1998.373374.[2]尚兴川,王家平,孙锋.肝脓肿CT分析[J].实用放射学杂志,2001,17:775777.[3]Mat hi eu D,Nas ile N,Fagniez PL,et al.Dynamic C T feat ur es of hepat ic abs ces ses[J].R adiology,1985,154:348349.[4]Gabat a T,Kadoya M,Mat s u O,et al.Dyn amic CT o f h epat ic abscess es:significan ce of s egment al en han cem ent[J].AJ R,2001,176:675679.[5]张雪琴,陈光文,王映林.不典型肝脓肿的动态增强CT表现及病理基础[J].医学影像学杂志,2010,48:7980.(收稿日期:20110312修回日期:20110414)(本文编辑任德印)医学影像学杂志2011年第21卷第5期J M ed Imagin g Vol.21No.52011:701。