（4）录井工肖先素在罗家16号井录井房
值班，负责对钻井作业进行监测，23日
18时40分至19时40分，录井记录已显示 有9柱钻井液未灌注泥浆的严重违章行为， 肖先素未及时发现；之后，她发现了也 未立即提出警告纠正，违反有关规定。 从而丧失了最后一次将事故扼制在萌芽 状态的时机。
2. 导致事故扩大，造成重大损失的主要原因
硫化氢对人体的危害
浓度（mg/m3） 接触时间 毒性反应 危害等级
1400
1000
顷刻
数秒钟
嗅觉立即疲劳，昏迷 并呼吸麻痹而死亡
呼吸加快，很快因呼 吸麻痹而死亡 可引起生命危险，头 痛、恶心、呕吐、咳 嗽等 重度
760
15-60min
300
1h
出现眼和呼吸道刺激 症状，可引起肺水肿
吸入2-25min，即发生 嗅觉疲劳，不再闻到 臭味，长期接触可引 起慢性结膜炎
（二）重庆12· 23特大井喷事故原因分析
井喷现象在石油天然气开采过程中十分常见， 其本身并不是事故，只是一种灾害现象。但 中石油川东北气矿特大井喷事故造成的巨大 伤亡，在国内乃至世界气井井喷史上也是罕 见的。为什么普通的灾害现象会演变成一场 严重的事故，造成重大人员伤亡，其中的原 因值得我们深刻反思。
建立公共危机的预防、预警、预控机制是避免 危机大规模爆发的有效方法，公共危机的管理 能否成功，在很大程度上取决于是否建立了较 为完善的危机预防、预警和预控机制。也就是 说，危机管理成败的关键在于危机前阶段。因 此，预防为主，准备在先，是现代危机管理的 一条重要原则。 从重庆12· 23井喷事故来看，问题似乎主要反映 在应急处理阶段，但仔细分析，问题的根源却 在危机前阶段，即危机的预防、预警和预控阶 段。
2. 危机的预警和预控机制缺失 公共危机的预警是指在已经发现可能引发 危机的某些征兆，但危机仍未爆发前所采 取的危机管理措施，如有关危机的信息搜 集、信息传递、信息处理和信息识别，以 及信息发布等。 建立危机预警机制的目的有两个：一是及 时发现危机信息，对爆发危机的可能性做 出准确的判断；二是及时发布危机可能爆 发或即将爆发的信息，以引起有关人员， 或全社会的警惕。
另一方面，如果公司与地方政府一起对周围的群众进 行反复的宣传教育，让群众了解毒气的致命性，井喷 发生后，就不会出现对危害一无所知的群众躺在被窝 里死活不愿意转移，或者转移到安全区后还想回家锁 门、拿东西的现象。如果让广大群众掌握了事故发生 时如何进行自救、互救和配合公救的各种知识，绝大 部分的死亡都可以避免；如果中石油集团川东钻井公 司与地方政府充分协调，建立起了危机预防的互动机 制，事故发生时就绝不会这么被动，绝不会如此手忙 脚乱。如果事故发生前能够制定出较为完善的应急机 制，一旦事故发生，就能够从容应对，就不会出现重 大决策失误，造成重大人员伤亡。
中度
70-150
1-2h
轻度
二、公共危机管理中存在的问题
重庆12· 23特大井喷事故充分说明，政府危机 管理的缺失或不到位，是事故发生、事故扩 大、事故升级的主要原因。
按照当前世界上比较流行的理论，危机管理 可以分成危机前(Precrisis)、危机(Crisis)和危 机后(Postcrisis)三个大的阶段，每一阶段可再 分为不同的子阶段 。
井漏、井涌、井喷应急措施；放射性物质危害 应急措施；现场急救医疗措施；恶劣天气应急 程序；其他应急措施和程序等。川东钻探公司 也制定有《应急工作手册》，其中包括井台为 每个当班钻井工人配备专用呼吸仪，并配有公 用呼吸仪，还包括一旦有井喷发生，应有消防 车、救护车、医护人员和技术安全人员在井场 值班等等，然而当12· 23井喷事故暴发时，人们 既没有看到钻井工人们面戴呼吸仪自救和救人， 也没有见到消防车、救护车飞驰而来，说明这 些 措 施 根 本 没 有 落 到 实 处 。
（4）与其他地区的油气田相比，四川盆地的 油气田在地质构造、天然气含量等方面具有特 殊性。四川气田的天然气中普遍有高含量硫化 氢，一般含量为1%到2%，有的甚至高达16%， 此次出事的川东北气矿罗家16号井也是如此。 井喷时它的硫化氢含量更是惊人，超过正常值 的6000倍以上。既然知道硫化氢的危险，作为 一个颇具实力的专业公司，中石油集团川东钻 井公司完全应该预见到井喷事故的巨大杀伤力， 从而制定出较为完善的重大事故应急预案。然 而事与愿违，川东钻井公司该做的，几乎都没 有做。
（一）危机前阶段中存在的问题 危机管理中的危机前阶段可分为三个子阶段。 第一个子阶段是危机预防，即危机征兆出现 前的危机管理； 第二个子阶段是危机预警，即出现危机征兆 后，危机大规模爆发前的危机管理。主要是 发现信息、处理信息、确认信息和发布信息。 第三个子阶段是危机预控，即发现和确认危 机征兆后所采取的旨在迅速化解危机，避免 危机扩大和升级，避免危机大规模爆发的实 质性措施。每个阶段的管理都有自己特殊的 目标、任务和措施，每个方面的工作都非常 重要。
第一，中石油选择方圆数里驻有上万居民的地 方开采H2S气井，虽有生产效率方面的合理考 虑，但既然做出这样的选择，企业对当地的居 民的安全和环境保护便负有不可推卸的责任。 在这里，最起码的责任便包括在当地一定范围 内安装H2S检测仪，对居民进行预防事故发生 的安全教育，并且制订和落实在意外发生时组 织居民迅速撤退的应急方案。 在当今世界，石油企业应对环境承担责任已经 是业内外共识。
发生事故的川东北16号井地形复杂，勘探难 度大，井喷事故的出现是可能发生的，但承 担此项钻井工程的中石油集团川东钻井公司 无论是钻井技术还是设备都属一流，如果操 作得当，气井井喷完全可以避免，或是控制 在萌芽状态。由于一系列的违规操作，导致 了事故的发生。但事故即使已经发生，也并 不一定会如此严重，难以控制，同时，也并 不一定会造成如此重大的人员伤亡。导致事 故扩大，造成重大损失的主要原因是危机管 理机制的缺失。
第二，中石油集团川东钻井公司在防止事故发生方面 未与地方政府进行必要的沟通和协调，致使地方政府 的危机管理机制未能发挥应有的作用。 当地的干部和农民事先均对可能面对的危险一无所知， 开县受害乡镇的农民普遍不知道天然气开采可能产生 毒气，更没有听说过“硫化氢”这个词。在这种情况 下，一旦发生事故，有序的应急撤离当然无从谈起。 当井喷事故发生后，开县县政府接到钻井队的报告电 话已是晚11时25分左右，离井喷时间已过了1个半小时， 而受害最深的高桥镇镇政府却一直没有接到钻井队的 电话。 对于离井喷地点不到1公里距离的高桥镇来说， 这种延误和忽略是致命的，地方政府来不及通知每一 家农户赶紧转移。虽然在接到县里电话10分钟内，高 桥镇迅速通过打电话、拉警报、喊喇叭、挨家敲门等 各种手段通知各家各户转移。但许多干部和农民早已 在毫无准备的情况下被可怕的“臭鸡蛋”味气体夺去 了生命。

1. 引发事故的直接原因 引发事故的直接原因是一个技术性很强 的问题。但是很明显，重庆12· 23特大井 喷事故是一起重大责任事故。国务院派 出的事故调查组已经对事故性质做出了 结论。6名事故责任人已经判刑。引发事 故的直接原因主要包括：
（1）罗家16号井现场组技术负责人王建 东，为了更换已经损坏的测斜仪，在明 知卸下回压阀可能造成井喷事故的情况 下，还向技术员宋涛提出卸下回压阀的 钻具组合方案。而面对这一明显的违规 行为，作为现场技术人员的宋涛却没有 提出异议。一个看似无关紧要的“回压 阀”由此成为这场灾难的“引子”。
（3）中石油集团川东钻井公司在事故发生时，未能 及时、有效地采取预控措施，把事故控制在萌芽状 态，是导致事故扩大和升级的主要原因。事故发生 后，中石油集团川东钻井公司虽然成立了应急指挥 中心，由公司副经理、总工程师吴华任公司应急指 挥中心主任。但由于平时准备不充分，对事故的危 害性认识不足，在应急处理时没有把事故现场周围 群众的生命安全放在首位，导致决策出现重大错误， 未能及时放喷点火制止含有高浓度硫化氢的天然气 扩散，致使井喷事故扩大，产生重大人员伤亡。从 而使重庆12· 23气矿井喷事故从一个一般安全事故发 展为一个令世界震惊的特大事故，也是世界石油天 然气开采史上最惨痛的事故之一。
重庆开县井喷事故分析
一、重庆开县12· 23特大井喷事故概况及其原因分析
（一）事故概况
2003年12月23日晚上9点15分左右，重庆东北角的 开县，由中石油四川石油管理局川东钻探公司承钻 的位于开县境内的罗家16号井，在起钻过程中发生 天然气井喷失控，引发了一场特大井喷事故，从井 内喷出大量的含有高浓度硫化氢的天然气，高于正 常值6000倍的硫化氢气体迅速向四周扩散，扑向毫 无准备的村庄、集镇。虽然经过多方全力抢险救援， 但仍然有243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受伤， 6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经济损 失 高 达 6 4 3 2 . 3 1 万 元 。
（3）四川石油管理局川东钻探公司钻井12队 副司钻向一明，带领4名工人在罗家16号井进 行钻具起钻操作中，在起了6柱钻杆后才灌注 钻井液1次，致使井内液压力下降，违反了单 位有关操作规程细则中“起钻中严格按照要 求每起3柱-5柱灌钻井液1次”的规定及川探12 队针对罗家16号井高含硫天然气井的特点所 做出的每3柱灌满1次的规定。 事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存 在违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成 溢流并导致井喷的主要原因。
（2）单一的隐患并非一定会发生事故， 但隐患的增多和积累必然会导致事故发 生。四川石油管理局川东钻探公司钻井 二公司钻井12队队长吴斌，明知钻井内 没有安装回压阀，可能引发井喷事故， 但作为钻井队队长，他既未向上级汇报， 也未采取任何措施制止这一违反操作规 程的行为，消除隐患，而是放任有关人 员违章操作，结果导致事故发生。
（1）中石油集团川东钻井公司虽然钻井技术 和设备都属一流，但公司上下都对安全生产缺 乏足够的认识，尤其是对可能发生的重大事故 缺乏思想准备、组织准备和技术准备，中石油 集团上下虽然也制定有一系列安全操作规范， 如中华人民共和国石油天然气集团公司《石油 与天然气钻井井控规定》、四川石油管理局 《钻井技术操作规程》等，但这些操作规范根 本没有认真贯彻、执行，成为蒙混上级的摆设。 因此，才会出现层层违章作业，设计的层层 “关口”没有一道真正起到了把关的作用，从 而导致重大事故的发生。