（二）重庆12·23特大井喷事故原因分析 井喷现象在石油天然气开采过程中十分 常见，其本身并不是事故，只是一种灾 害现象。但中石油川东北气矿特大井喷 事故造成的巨大伤亡，在国内乃至世界 气井井喷史上也是罕见的。为什么普通 的灾害现象会演变成一场严重的事故， 造成重大人员伤亡，其中的原因值得我 们深刻反思。
川东钻探公司也制定有《应急工作手 册》，其中包括井台为每个当班钻井工 人配备专用呼吸仪，并配有公用呼吸仪， 还包括一旦有井喷发生，应有消防车、 救护车、医护人员和技术安全人员在井 场值班等等，然而当12·23井喷事故暴发 时，人们既没有看到钻井工人们面戴呼 吸仪自救和救人，也没有见到消防车、 救护车飞驰而来，说明这些措施根本没 有落到实处。
（3）中石油集团川东钻井公司在事故发生时，未能 及时、有效地采取预控措施，把事故控制在萌芽状态， 是导致事故扩大和升级的主要原因。事故发生后，中 石油集团川东钻井公司虽然成立了应急指挥中心，由 公司副经理、总工程师吴华任公司应急指挥中心主任。 但由于平时准备不充分，对事故的危害性认识不足， 在应急处理时没有把事故现场周围群众的生命安全放 在首位，导致决策出现重大错误，未能及时放喷点火 制止含有高浓度硫化氢的天然气扩散，致使井喷事故 扩大，产生重大人员伤亡。从而使重庆12·23气矿井喷 事故从一个一般安全事故发展为一个令世界震惊的特 大事故，也是世界石油天然气开采史上最惨痛的事故 之一。
（2）单一的隐患并非一定会发生事故， 但隐患的增多和积累必然会导致事故发 生。四川石油管理局川东钻探公司钻井 二公司钻井12队队长吴斌，明知钻井内 没有安装回压阀，可能引发井喷事故， 但作为钻井队队长，他既未向上级汇报， 也未采取任何措施制止这一违反操作规 程的行为，消除隐患，而是放任有关人 员违章操作，结果导致事故发生。
三、 导致事故扩大，造成重大损失的主要原因。川东北16号井地形复杂，勘探难度 大，井喷事故的出现是可能发生的，但承担此 项钻井工程的中石油集团川东钻井公司无论是 钻井技术还是设备都属一流，如果操作得当， 气井井喷完全可以避免，或是控制在萌芽状态。 由于一系列的违规操作，导致了事故的发生。 但事故即使已经发生，也并不一定会如此严重， 难以控制，同时，也并不一定会造成如此重大 的人员伤亡。导致事故扩大，造成重大损失的 主要原因是危机管理机制的缺失。
1. 引发事故的直接原因。引发事故的直 接原因是一个技术性很强的问题。但是 很明显，重庆12·23特大井喷事故是一起 重大责任事故。国务院派出的事故调查 组已经对事故性质做出了结论。6名事故 责任人已经判刑。引发事故的直接原因 主要包括：
（1）罗家16号井现场组技术负责人王建 东，为了更换已经损坏的测斜仪，在明 知卸下回压阀可能造成井喷事故的情况 下，还向技术员宋涛提出卸下回压阀的 钻具组合方案。而面对这一明显的违规 行为，作为现场技术人员的宋涛却没有 提出异议。一个看似无关紧要的“回压 阀”由此成为这场灾难的“引子”。
通过对重庆12·23特大井喷事故的反思， 我们可以看出，如果我们能在事故发生 前建立起有效的危机预防机制，这一可 怕的事故完全可以避免，即使不能避免， 也可以把事故消灭在萌芽状态，或者避 免事故扩大、升级，造成重大人员伤亡。 我们试想，如果中石油集团川东钻井公 司在政府的监管下，充分重视危机的预 防，一方面在内部职工中反复宣传，树 立事故预防意识，并严格执行操作规程， 就可以避免事故的发生；
（4）录井工肖先素在罗家16号井录井房 值班，负责对钻井作业进行监测，23日 18时40分至19时40分，录井记录已显示 有9柱钻井液未灌注泥浆的严重违章行为， 肖先素未及时发现；之后，她发现了也 未立即提出警告纠正，违反有关规定。 从而丧失了最后一次将事故扼制在萌芽 状态的时机。
事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在违 章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并 导致井喷的主要原因。 由于泥浆循环不足，形成1037KN的升力作用于钻 杆，从而造成溢流。未及时发现溢流征兆，当 发生溢流时候已发生井喷。钻具组合没有装回 压阀，井喷无法有效的控制，防喷器组中没有 安装剪切闸板防喷器，使得在井喷初期时失控 时，再次失去了控制井喷的机会。
（2）中石油集团川东钻井公司对可能出 现的重大事故缺乏行之有效的预警机制， 一旦发生事故，公司上下一片混乱，根 本无法从容应对。
从制度层面看，中石油集团和川东钻井公司也 制定了一些应急措施，如中国石油和天然气业 界普遍认可的《石油和天然气工业健康、安全 与环境管理体系》，其中专门有一个章节谈到 应急计划，包括应急情况分类；紧急情况报告 程序、联系人员和联系方法；现场应急报警程 序；火灾及爆炸应急程序；油料、燃料及其他 有毒物质泄漏应急措施；井漏、井涌、井喷应 急措施；放射性物质危害应急措施；现场急救 医疗措施；恶劣天气应急程序；其他应急措施 和程序等。
第二，中石油集团川东钻井公司在防止事故发生方面 未与地方政府进行必要的沟通和协调，致使地方政府 的危机管理机制未能发挥应有的作用。当地的干部和 农民事先均对可能面对的危险一无所知，开县受害乡 镇的农民普遍不知道天然气开采可能产生毒气，更没 有听说过“硫化氢”这个词。在这种情况下，一旦发 生事故，有序的应急撤离当然无从谈起。当井喷事故 发生后，开县县政府接到钻井队的报告电话已是晚11 11 时25分左右，离井喷时间已过了1个半小时，而受害 最深的高桥镇镇政府却一直没有接到钻井队的电话。 对于离井喷地点不到1公里距离的高桥镇来说，这种 延误和忽略是致命的，地方政府来不及通知每一家农 户赶紧转移。虽然在接到县里电话10分钟内，高桥镇 迅速通过打电话、拉警报、喊喇叭、挨家敲门等各种 手段通知各家各户转移。但许多干部和农民早已在毫 无准备的情况下被可怕的“臭鸡蛋”味气体夺去了生 命。
（4）与其他地区的油气田相比，四川盆地的 油气田在地质构造、天然气含量等方面具有特 殊性。四川气田的天然气中普遍有高含量硫化 氢，一般含量为1%到2%，有的甚至高达16%， 此次出事的川东北气矿罗家16号井也是如此。 井喷时它的硫化氢含量更是惊人，超过正常值 的6000倍以上。既然知道硫化氢的危险，作为 一个颇具实力的专业公司，中石油集团川东钻 井公司完全应该预见到井喷事故的巨大杀伤力， 从而制定出较为完善的重大事故应急预案。然 而事与愿违，川东钻井公司该做的，几乎都没 有做。
第一，中石油选择方圆数里驻有上万居 民的地方开采H2S气井，虽有生产效率 方面的合理考虑，但既然做出这样的选 择，企业对当地的居民的安全和环境保 护便负有不可推卸的责任。在这里，最 起码的责任便包括在当地一定范围内安 装H2S检测仪，对居民进行预防事故发 生的安全教育，并且制订和落实在意外 发生时组织居民迅速撤退的应急方案。 在当今世界，石油企业应对环境承担责 任已经是业内外共识。
（1）中石油集团川东钻井公司虽然钻井技术 和设备都属一流，但公司上下都对安全生产缺 乏足够的认识，尤其是对可能发生的重大事故 缺乏思想准备、组织准备和技术准备，中石油 集团上下虽然也制定有一系列安全操作规范， 如中华人民共和国石油天然气集团公司《石油 与天然气钻井井控规定》、四川石油管理局 《钻井技术操作规程》等，但这些操作规范根 本没有认真贯彻、执行，成为蒙混上级的摆设。 因此，才会出现层层违章作业，设计的层层 “关口”没有一道真正起到了把关的作用，从 而导致重大事故的发生。
二、公共危机管理中存在的问题 重庆12·23特大井喷事故充分说明，政府 危机管理的缺失或不到位，是事故发生、 事故扩大、事故升级的主要原因。按照 当前世界上比较流行的理论，危机管理 可以分成危机前(Precrisis)、危机(Crisis) 和危机后(Postcrisis)三个大的阶段，每一 阶段可再分为不同的子阶段 。
1. 危机的预防成为摆设。公共危机的预 防，是指危机发生前，政府和社会所采 取的旨在避免危机发生、防止（未来可 能发生的）危机扩大、减少危机损失的 各种措施，包括思想准备、组织准备、 制度准备、物资准备和技术准备。
危机预防是危机管理的第一步，也是减少危机 发生、减少危机损失的关键，是其他危机管理 措施的基础。危机预防的目的有两个：一是通 过平时采取的预防措施消除危机的隐患，从而 避免危机发生；二是通过充分的思想准备、组 织准备、制度准备、物资准备和技术准备为 （未来可能发生的）危机的爆发设置层层“屏 障”、建立各种“防火墙”，提高整个社会抵 抗危机的“免疫力”，一旦危机爆发，就能及 时启动应急预案，从容应对，从而避免危机扩 大，防止危机升级和失控，尽可能减少危机造 成的损失。
开县井喷事故分析
一、重庆12·23特大井喷事故概况及其 原因分析
（一）重庆12·23特大井喷事故概况
2003年12月23日晚上9点15分左右，重庆东北 角的开县，由中石油四川石油管理局川东钻探 公司承钻的位于开县境内的罗家16号井，在起 钻过程中发生天然气井喷失控，引发了一场特 大井喷事故，从井内喷出大量的含有高浓度硫 化氢的天然气，高于正常值6000倍的硫化氢气 体迅速向四周扩散，扑向毫无准备的村庄、集 镇。虽然经过多方全力抢险救援，但仍然有 243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受伤，6万 多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经济 损 失 高 达 6 4 3 2 . 3 1 万 元 。
（3）四川石油管理局川东钻探公司钻井 12队副司钻向一明，带领4名工人在罗家 16号井进行钻具起钻操作中，在起了6柱 钻杆后才灌注钻井液1次，致使井内液压 力下降，违反了单位有关操作规程细则 中“起钻中严格按照要求每起3柱-5柱灌 钻井液1次”的规定及川探12队针对罗家 16号井高含硫天然气井的特点所做出的 每3柱灌满1次的规定。
建立公共危机的预防、预警、预控机制是避免 危机大规模爆发的有效方法，公共危机的管理 能否成功，在很大程度上取决于是否建立了较 为完善的危机预防、预警和预控机制。也就是 说，危机管理成败的关键在于危机前阶段。因 此，预防为主，准备在先，是现代危机管理的 一条重要原则。 从重庆12·23井喷事故来看，问题似乎主要反 映在应急处理阶段，但仔细分析，问题的根源 却在危机前阶段，即危机的预防、预警和预控 阶段。