海南省人民医院神经内科危重症监护室
气管插管术前谈话知情同意书
患者＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿科别＿＿＿＿＿床号＿＿住院号：＿＿＿＿＿。

目前诊断为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

拟定手术或操作：气管插管术
一、气管插管术中术后可能发生的风险及意外如下：
1、麻醉意外
2、术中伤及唇、舌、齿、咽喉、气管等致口唇、舌破裂出血，牙齿松动或脱落、咽喉出血水肿、气道出血、误入食道等。

3、术中插管困难，窒息可能。

4、术中呼吸、心跳骤停。

5、术后误吸、肺部感染和肺不张。

6、术后气管食管瘘，气管胸膜瘘。

7、术后需长时间带管，必要时需行气管切开。

8、导管堵塞、脱出，导管套囊破裂，需重新插管。

9、插管失败。

10、其它难以预料的意外。

谈话医师：＿＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
手术志愿书
病人姓名：
因患病经你院医师详细检查和诊断后，认为需要施行气管插管术，有关手术、操作诊疗中，可能发生的各种并发症、后遗症及意外，以及危及生命等情况，你院医师已与我们详细讲清，亲属已完全了解，愿意承担相关风险，请求你院医护人员施行相关手术或操作。

患者家属签字：＿＿＿＿
与患者的关系：＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。