一名外科医生所肩负的伟大责任：就 是不断探索新的方法、新的技术。不怕 困难，不言失败，直至成功！ ——Smith-Peterson
一、关于GardenⅠ骨折的质疑
股骨颈骨折Garden分型
1961年由英国普雷斯顿皇家医院的教授Garden提出，是股骨颈骨 折诸多分型中最常用的一种
Ⅰ型,不完全骨折
难复位股骨颈骨折的治疗方法
•根据股骨颈骨折治疗指南，55岁以上的患者 如果不能理想复位，就应做髋关节臵换。小于 55岁特别是青壮年就必须行切开复位
•在2003至2007年我院治疗的2015例股骨颈骨 折当中，需切开复位的占2.11%，共计43例。
自2008年8月至今两年的时间里， 我院共收治股骨颈骨折865例。 由于使用了股骨头、干三维互动 复位的技术，无一例切开复位。
头下型，GardenⅣ型。
手术完成时透视情况
例4，杨某某，男，52岁，交通伤，右股骨颈骨折
头下型，GardenⅣ型。
术后X线表现
应用该技术治疗 难复位性股骨颈骨 折，均成功闭合复 位，骨折全部愈合
股骨头坏死率远 低于同类研究
研究结果发表在 Injury

三、早期干预预防股骨 颈骨折不愈合和头坏死
股骨颈骨折诊治新 进展
1931年，Smith-Peterson，在世界 上首次应用三翼钉治疗股骨颈骨折
三翼钉
他一生致力于骨科手术的创新，这些里程碑 式的成就极大地影响着当时骨科技术的发展： 1917 髋关节的骨膜下入路 1921 骶髂关节固定术的方法和手术入路 1931 治疗股骨颈骨折的有效内固定 1939 髋关节成形术 1940 腕关节的手术治疗 1945 椎板切除

失败原因：机械照搬ASA评分

ASA评分自1941年问世以来，在 1961年稍经改动 后，一直沿用至今，被作为术前合并症评估的金 标准，并得到广泛应用
1994年，33%和16%
[Lu-Yao G, Keller R, Littenberg B, et al. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A
meta-analysis of one hundred and six published reports [J]. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1994, 76(1): 15-25]
手术方法

最后应用3枚空心钉固定骨折 术后处理及术中复位评价标准同95°角植骨组
疗效
采用此方法治疗新鲜股骨颈骨折85例，随访2
年 骨折全部愈合，5例发生股骨头坏死（5.9%）
例 性 年 数 别 龄 1 2 3 4 5 男 68 男 28 女 61 女 18 男 41 伤 致伤原因 侧 右 交通伤 右 骑车摔伤 右 骑车摔伤 右 坠落伤 左 走路摔伤 Garde 解剖分 Ficat n分型 型 分期 3 4 3 4 3 头下 经颈 经颈 经颈 头下 4 3 3 3 2 坏死时间 治疗措施 （月） 23 24 19 14 23 全髋臵换 保守治疗 保守治疗 保守治疗 减压
存在的问题


标准泛化，缺乏定量标准，术式选择上的随意性很大 过于强调年龄和无移位两个因素的重要性 在临床实践中存在着下面三种情况 （1）:无移位股骨颈骨折的年轻病人，生理年龄大，合并 症多，骨质疏松，关节臵换治疗 （2）：有移位股骨颈骨折的高龄病人，生理年龄小，合 并症少，骨质好，内固定治疗 （3）：有移位股骨颈骨折的年轻病人，生理年龄大，合 并症多，骨质疏松，关节臵换治疗


Clin OrthopRelat Res. 1994;302:83–91
前人开展过的量化研究
荷兰医生Heetveld MJ在2007年对此表进行了改良 ，将Singh评分改成了骨密度。 前瞻性研究了115例移位股骨颈骨折病人，年龄从 60-90岁，但是没有重复出Robinson CM评分表的 优良结果 由于该评分表的可重复性差，很少被应用。 Clin Orthop Relat Res. 2007 Aug;461:203-12
127°角植骨、3枚空心钉
手术方法
手术方法


骨折复位后，采用1 或2枚克氏针临时固 定骨折 用直径8.5mm的空心 钻于股骨颈中部作 一骨隧道，越过骨 折线约1.5cm
手术方法

取带外侧和上侧双皮质的髂骨块，根据骨隧道的大小 及长度对骨块进行修剪 将骨块放入套筒，沿股骨颈轴线插入骨隧道 用器械辅助将骨块打实
2004年，7%和25%
Haidukewych GJ, Rothwell WS, Jacofsky DJ, Torchia ME, Berry DJ.Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:1711–1716. 25%坏死，7%不愈合
骨折端复位满意后，术者把持住2枚克氏针，然后由助 手或者术者打入第一枚导针固定骨折端，导针最好达到 髋臼壁。之后，打入另外2枚导针，常规拧入空心钉。
八：辅助复位方法
小粗隆正常大小
如果由于内收肌的牵拉，远 折片向内下方移位，单纯旋转 股骨头不能满意复位，可用无 菌巾单向外上方牵引大腿根部。
注意小粗隆的大小，以 防旋转。
手术方法
硬膜外麻醉或者全身静脉麻醉 患者仰卧于骨科牵引床，“C”型臂X线透视机下闭 合复位 1或2枚克氏针临时固定骨折，从大粗隆向股骨头前下 方打入1根导针
手术方法

空心钻沿导针作一骨隧道，越过骨折线约1.5cm 取带外侧和上侧双皮质的髂骨块，根据骨隧道的大 小及长度对骨块进行修剪
难复位性股骨颈骨折好发类型和年龄
1.好发于青壮年 的嵌插骨折
骨折断端相嵌（近端嵌入远端）
2.好发于中老年 人的嵌插骨折
骨折断端相嵌（远端嵌入近端）
31-B3.3
3.由于巨大暴力引起的圆韧带断裂 的头下型骨折ⅢC型——骨折端完 全分离（头悬吊,漂浮）
难复位性股骨颈骨折的发病率：
约占股骨颈骨折的4%
小结
95°植骨优于127°角植骨 骨块不规则，操作困难
拟设计具有促进成骨作用的可降解支架，支
架中载入优质松质骨，促进骨折愈合
可降解镁合金支架治疗股骨颈骨折
镁棒植入动物股骨髁
3个月后大量成骨（白色为新生骨）
镁合金在体内降解的同时促进成骨 动物实验证实镁降解后从尿液排出，无毒副
作用。
尾侧20度
尾侧10度
0度
头侧10度
头侧15度
头侧20度
头侧30度
头侧40度
随着投照角度的改变，股骨颈骨折可表现出完全骨折或 者不全骨折
二、股骨头、干三维互动 治疗难复位性股骨颈骨折
介绍两种股骨颈骨折
骨折断端相嵌
骨折端完全分离 （头悬吊,漂浮）
难复位性股骨颈骨折的定义
用各种手法或者用机械的方 法或机械与手法牵引并用的方法 都不能使移位的股骨颈骨折得到 正确的复位，称之为难复位性股 骨颈骨折。
植骨是促进骨折愈合的一种 有效方法，多用于四肢长管状 骨骨折不愈合的治疗 股骨颈骨折一期植骨临床较 少见 至今尚未见大样本植骨治疗 新鲜股骨颈骨折的报道
方案一：髂骨块95°角植骨
我们设计了一种髂骨块95°角植 骨、空心钉固定股骨颈骨折的方法 对股骨颈骨折一期植骨进行早期干 预 植骨块取自髂骨，同时包含皮质 骨及松质骨，可促进骨折愈合并具 有一定支撑作用 髂骨块与空心钉成一定角度，具 有一定的抗旋转能力
我们在此基础上设计了可降解镁合金支架，
支架内臵入优良松质骨，用于股骨颈骨折内 固定术时植骨 三个月内完全降解
四、股骨颈骨折术式量化评分表
目前股骨颈骨折手术治疗现状
Prasad Antapur ，Clinical Interventions in Aging 2011:6 1–7 Martyn J. Parker，J Bone Joint Surg [Br] 2000;82-B:937-41.
“A great responsibility rests on the surgeon who introduces a new method of treatment. The desire to have a new idea published is so great that the originator is often led astray, and the method is broadcast before it has proved worthwhile, and before the technique has been perfected.”
操作步骤
一：确定进针部位
进 针 点 股 动 静 脉 及 神 经 术者必须先触摸股动脉
二：标记股动脉体表投影
用无菌记号笔标记股动脉搏动的部位及走行
三：第一枚克氏针进针点选择及角度
在股动脉外侧1.5-3cm处，透视下垂直 向股骨头方向打入第一枚克氏针。
四：第二枚克氏针的打入方法及位臵
根据第一枚克氏针的位臵在其上 方或下方，垂直与身体的纵轴打 入第二枚相同直径的克氏针。
前人开展过的量化研究
苏格兰医生Robinson CM在1994年第一次设计了 65-85岁病人移位股骨颈骨折的量化评分表 该表分为活动能力，居住状态，骨密度，认知能力 和合并症（ ASA评分）五部分，共 26 分，分值和 生理状态成正比。 20-26分者行内固定治疗，1-19分者行半髋臵换治 疗 平均随访 21 个月，总体再手术率为5%
自 1931 年至今，经过几代骨科医生的不懈努力， 股骨颈骨折的不愈合率控制到 5% 左右，股骨头 坏死率仍然在30%左右，没有明显下降。