高血压患者的运动治疗梁崎 （中山大学附属第一医院 康复医学科，广州 510080）通讯作者：梁崎 E-mail ：liangqi2@高血压的发病与患者不健康的生活方式有关，其中体力活动及运动作为生活方式中重要的一部分，对血压具有显著的影响。
多项流行病学调查发现，体力活动水平与血压呈负相关。
体力活动水平越高，血压越能维持在较佳的状态；体力活动水平越低，血压水平越高，发生高血压的危险性越高。
1 体力活动水平与高血压张雷等[1]对北京市城郊结合部的19 003位18～76岁的居民进行的横断面研究发现，体力活动少的居民，高血压患病率高；体力活动处于活跃状态的居民，高血压患病率低。
邓木兰等对广州市城乡中年人体力活动状况与心血管疾病危险因素关系的调查研究结果也类似。
农村人群高血压、高胆固醇现患率、高密度脂蛋白胆固醇降低率、高血糖现患率和超重率均低于城市人群，不活动和活动时间少对血压升高影响均有显著性意义[2]。
体力活动水平还可预测正常血压人群发生高血压的危险性。
对习惯坐位生活方式的正常血压的人，无论男女，其将来发生高血压的危险性均较保持活跃体力活动的同龄人高35%～70%[3]。
Hayashi 等[4]调查了6017位男性步行上班及业余时间参加体力活动与10年高血压发生风险之间的关系发现，步行上班时间每增加10分钟，10年高血压发生风险降低12%，业余参加规律的每周至少1次的体力活动者，未来10年高血压发生风险降低30%。
2 运动对血压的影响2.1 有氧运动训练对静息血压的影响 研究表明，有氧运动训练可有效地降低正常人及高血压患者的血压水平。
早在1990年Hagberg 等就已采用Meta 分析的方法综合分析了25项有氧运动降低高血压患者血压效果的研究结果。
在这些研究中大多为男性，年龄在15～70岁，训练持续时间为4～52周，平均基线收缩压为150 mm Hg （1 mm Hg ＝0.133 kPa ）。
训练完成后，经过校正的收缩压平均降低10.8 mm Hg ，舒张压平均降低8.2 mm Hg 。
对女性亚组另外分析发现有氧运动训练降压效果更显著，有氧运动训练可降低女性高血压患者收缩压达19 mm Hg ，舒张压达14 mm Hg [5]。
另一个对36项包含48个训练组的研究发现，年龄在16～72岁之间的男性进行持续4～68周，平均16周的有氧运动训练，正常血压组运动训练后血压降低3.2/3.1 mm Hg ，1级高血压组血压降低6.2/6.8 mm Hg ，2级及以上高血压组血压降低9.9/7.6 mm Hg 。
整体来说，收缩压和舒张压分别下降了5.3 mm Hg 和4.8 mm Hg [6]。
2.2 有氧运动训练对动态血压的影响 在HARVEST 研究中，对592例年轻的1期高血压男性患者进行了动态血压的监测。
部分患者在监测前两个月曾进行至少每周1次的体力活动锻炼，这些患者与不运动患者比较，其24小时动态血压和日间舒张压低3 mm Hg [7]。
这种较小的降压作用与研究中包括了每周仅运动1次的情况有关。
需要通过运动训练显著降低血压，运动的频次应达到每周3次或1周的大多数时间都参加运动。
2.3 有氧运动训练对运动血压的影响 进行有氧运动时，如运动高峰期收缩压大于200 mm Hg ，舒张压大于110 mm Hg 则存在过度的血压反应，可能与将来高血压、心脏病的发病危险升高有关，也可能与心血管死亡率升高相关[8]。
有氧运动训练可削弱患者运动血压过度反应。
有研究结果表明，16周的有氧训练，高血压患者最大工作负荷显著升高，峰值心率不变但峰值收缩压降低20～27 mm Hg，舒张压降低10～14 mm Hg[9]。
在一项包含有10个随机对照研究的分析中，有8个研究在功率自行车运动中位工作负荷为100 W时测量血压，另两项研究在平板运动代谢当量在4 METs的时候测量血压。
训练前血压平均为180 mm Hg，心率为124次/分。
训练后同一工作负荷水平，收缩压下降7 mm Hg，心率下降6次/分[10]。
2.4 运动训练对左心室肥厚的影响 高血压同时合并左心室肥厚（LVH）的患者，其心血管死亡，包括猝死的危险性是无LVH者的3倍[11]，通过运动训练增加体能可减少LVH的发生。
研究者调查了个体体能水平与运动血压反应及LVH的关系，与高体能者比较，低体能者有以下表现：低级量工作负荷时运动血压较高；5 METs负荷水平时舒张压超过150 mm Hg者较多；日间血压较高及较高的LVH发生率[12]。
Dahlof等的研究表明，16周的运动训练，使高血压患者左心室质量（LVMH）降低12%，这种降低LVMH的作用与降压药物的效果相似[13]。
2.5 抗阻训练对高血压的影响 早期的研究强调在抗阻运动中，收缩压显著升高，增加心脏的后负荷，因此不建议心血管疾病患者尤其是高血压患者参加抗阻训练。
但如果在进行抗阻活动时避免阻力过大及Valsalva动作，血压并不会显著升高[14,15]。
抗阻训练是否能够降低血压，临床研究的结果并不一致。
有研究认为抗阻训练可降低舒张压达5 mm Hg[16]。
有些研究结果显示抗阻训练可同时降低收缩压和舒张压，分别降低7 mm Hg和6 mm Hg[17]。
但也有研究发现，70～79岁的老年人，经过6个月的抗阻训练后，血压并无改变[18]。
另一组坐位生活方式中年人的抗阻训练研究也得出同样的结果，即抗阻训练并不能降低血压[19]。
对相关的研究进行Meta分析发现，至少持续4周抗阻训练可降低收缩压和舒张压各3 mm Hg[20]。
有氧运动是控制血压的首选运动方式，抗阻训练是有益的补充。
但进行抗阻训练时，应避免高强度的等长运动如举重等[21]。
3 运动降低血压的机制运动训练通过多重机制降低总的外周血管阻力，或降低心输出量，或两者同时降低，从而达到降低血压的效果。
运动降低血压的作用是独立在减少体重、改变体成分和改变膳食之外的[22]。
一般认为，运动强度在40%～60%最大摄氧量水平，持续时间至少20分钟的有氧运动，可降低收缩压10 mm Hg，舒张压5 mm Hg，这种血压降低的效果可持续1～4小时。
12小时后这种降压效果基本消失。
Ruecker等的研究结果发现，有氧运动后的低血压持续2小时，这种变化与心输出量及外周血管阻力的变化有关。
运动终止后的外周血管阻力变化呈双相性反应。
运动刚终止时，外周血管阻力降低而心输出量保持不变，接着心输出量下降而外周阻力上升，综合表现为血压的下降[23]。
长期运动训练降低血压的机制也与外周血管阻力下降有关。
一项包括了72个临床研究，共3936名受试者参加的Meta分析总结了运动训练降低血压的机制，其认为全身血管阻力降低，血浆去甲肾上腺素浓度降低和血浆肾素活性降低是运动降低血压的主要机制[24]。
运动降低血压的机制还与运动增加胰岛素敏感性有关。
胰岛素增加肾小管对钠的重吸收，提高交感神经的活性，两者均能导致血压升高。
运动训练能够降低血浆胰岛素水平，当血压降低时伴随胰岛素敏感性的升高。
由于肥胖通常伴随血浆胰岛素升高，糖耐量增加和胰岛素抵抗，因此，肥胖的1期高血压患者通过运动和饮食调节降低体重后，血压往往恢复到正常水平[25]。
长期运动降低交感神经张力也与降压相关。
交感神经张力升高可减弱压力感受器的反应，在高血压患者体内普遍存在交感神经张力升高现象[26]。
4 高血压运动治疗4.1 运动前评估 高血压患者在进行运动锻炼之前，需进行全面的评估以制订个体化的运动方案。
评估的内容包括患者的病史，伴发的疾病如冠心病、糖尿病、血脂异常等，还包括患者的症状，尤其是在活动中出现的症状，同时还需评估患者骨关节肌肉系统、神经系统及心理状况。
但最主要应评估患者的心血管功能状态，尤其应了解患者心血管系统在运动中的反应。
心肺运动试验是评估的重要项目。
高血压患者进行心肺运动试验可达到以下目的：①了解患者运动的血流动力学改变，有无存在心率变时性功能障碍，有无血压的异常升高或降低反应；②了解患者有无运动诱发的心绞痛、心肌缺血以及心律失常；③了解患者的最大摄氧量或运动的有氧运动训练，超过5次的运动训练不能带来额外的好处却增加患者肌肉酸痛、软组织拉伤及关节损伤发生的危险。
运动持续时间通常需要30～60分钟，如运动强度大，训练的时间可以短一些，但至少应有20分钟的训练。
运动的强度直接影响到运动的效果，通常推荐的运动强度为40%～70%VO 2max ，即中等强度的运动[27]。
中等强度的有氧运动不仅能降低高血压患者的血压，还能提高高血压患者的生存质量[28]。
适合高血压患者的有氧运动可选择的有很多。
开始时可以采用步行、慢跑和功率自行车的运动方式，因为这些运动较能控制运动强度且易于监护。
游泳也能明显降低高血压患者静息血压水平，虽然游泳时监护血压和心率较陆地运动困难，但是对于合并肥胖、运动诱发哮喘以及骨关节损伤的患者，游泳是一个较好的选择[29]。
太极是我国传统的运动训练方法，对血压的调节具有良好的作用。
Meta 分析的结果显示，太极运动降低患者收缩压3～32 mm Hg ，降低舒张压2～18 mm Hg ，是高血压患者适宜的运动选择[30]。
除有氧运动外，高血压患者还应每周有2次抗阻运动训练。
4.4 高血压患者运动训练应注意关注的问题 长表1 高血压患者最低水平运动建议运动类型强度持续时间频率有氧运动中等强度：40%～60%VO 2max 或HRR，或RPE12～13分30分钟5次/周步行、自行车、慢跑和跑步高强度：60%～84%VO 2max 或HRR，或RPE14～16分20分钟3次/周抗阻训练主要肌群的渐进性力量训练；爬楼梯；利用体重进行的训练弹力带训练；8～12次重复次数，运动至大致疲劳每组肌群训练1次2次或多于2次/周，不连续注：VO 2max ：最大摄氧量；HRR ：储备心率，为最大心率与静息心率的差值；RPE ：自觉疲劳程度最大心率以评估患者的心血管功能状态，同时为制订运动处方提供依据；④了解患者有无运动诱发的其他症状如头晕、呼吸困难、下肢疼痛及关节疼痛等；⑤评估运动或其他干预措施的治疗效果。
4.2 高血压活动水平建议 根据美国运动医学会的指南，高血压患者进行运动至少应达到的FITT （频率、强度、运动类型和运动持续时间）标准的建议（表1）[27]：4.3 运动处方 高血压患者通常需每周3～5次期的血压升高会导致LVH 及收缩性或舒张性心力衰竭，这些患者具有更高的发生复杂性心律失常的危险，在刚开始运动训练时，要增加医疗监护的力度直到患者运动可安全顺利地进行[31]。
高血压患者服用的降压药物通常不会对运动训练产生不良影响以至于需要终止运动。
β受体阻滞剂可降低运动最大有氧能力，并可影响运动心率反应。