（单位盖章） 年 月 日 计生专干签名：
主管单 位意见
（单位盖章） 年 月 日 年 月 日
主管单 位意见
（单位盖章） 年 月 日 自办证之日起发至14周岁
城区办 意 见
儿童保健费 发至时间
证 备
号 注
保健费 发放单位
由夫妻双方所在 单位各发放50%
注：1.此表一式三份，男女方单位各存一份。城区计生办存一份。 2.来时请带户口本、透环证。
领取独生子女证申请表
姓 女 男 名 方 方 性 别 出生时间 年 月 日 年 龄 政治 面貌 工 作 单 位 夫 妻 合 照
子女姓名
夫妇对只 生一个孩 子的保证 及落实何 种节育措 施 计生专干签名： 女方所在 单位意见 男方所在 单位意见
男方： 夫妻双方签名盖） 年 月 日 计生专干签名：