支气管扩张药历
建立日期：2015年10月26日建立人：lwkzx
姓名
巴某某
性别
女
出生日期
1958年7月15日
住院号
住院时间2015年10月20日
出院时间 2015年11月7日
籍贯河南省郸城县
民族 汉
工作单位：农民
电话
联系地址：邮编：
身高(cm)
158cm
体重(kg)
50kg
体重指数
20.03 kg/m2
支气管扩张
沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg雾化吸入tid
10.20-10.21
沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg+布地奈德混悬液1mg雾化吸入tid
10.22
异丙托溴铵0.5mg+布地奈德混悬液1mg雾化吸入tid
10.23-11.6
甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+Inj NS 10ml，iv，q12h
分析与监护：注意检测感染指标，根据痰培养结果调整抗生素治疗。大部分呼吸兴奋剂的兴奋呼吸作用剂量与引起惊厥的剂量相近，应密切观察患者是否有不安及自口周开始的颤抖、瘙痒、呕吐、潮红等症状。呼吸兴奋剂用量超过3天，可能会导致呼吸肌麻痹，加重呼吸困难，故再次与患者沟通使用呼吸机辅助呼吸的必要性，患者未采纳。
强心利尿
去乙酰毛花苷针0.4 iv
呋塞米针20mg iv
初始治疗方案分析：
1.患者女性，57岁，20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述症状无明显好转。入院后完善相关检查，暂给予抗感染、扩张支气管、平喘，强心利尿治疗 。
5.作为初始治疗，吸入速效β2受体激动剂应按需用药，不必定时给药。警惕可能出现骨骼肌轻微震颤现象及心率加快，密切监测患者心率。
主要治疗药物：
用药目的
药物名称及用法用量
用药时间
抗感染
左氧氟沙星针0.6g，ivgtt，qd
10.20-10.26
头孢他啶2.0g + 生理盐水液100ml，ivgtt，q8h
诊疗经过：暂给予左氧氟沙星（0.6，qd），头孢他啶（2.0，q8h）静脉点滴抗感染治疗，多索茶碱、沙丁胺醇平喘扩张支气管对症治疗，去乙酰毛花苷、呋塞米改善心功能。
分析与监护：左氧氟沙星联合头孢他啶能覆盖支气管扩张感染病原菌，初始抗感染治疗合理。
2015年10月21日
主诉：咳嗽、咳黄痰、胸闷症状减轻，仍头晕、头痛，睡眠差。
2.抗感染：根据《支气管扩张症诊治专家共识》，支气管扩张患者出现急性加重合并局部症状恶化（咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和/或喘息、气急、咯血）或出现发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。急性加重一般是定植菌引起，最常分离出的是流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌。应当评估患者支气管细菌定植情况，根据有无铜绿假单胞菌感染的风险选择抗菌药物。根据《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：1.最近住院史；2.经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；3.病情严重（FEV1<30%预计值）；4.既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；5.有结构性肺病（如支气管扩张）；6.使用糖皮质激素者。该患者支气管扩张，近3个月使用抗菌药物，满足两条，有铜绿假单胞菌感染因素。根据《支气管扩张症诊治专家共识》，有铜绿假单胞菌感染因素的患者，应使用具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）、氨基糖苷类、喹诺酮类、可单独应用或联合应用。医师初始经验性使用头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染治疗，使用合理。
血气分析：PCO2 82 mmHg↑PO2 52mmHg↓；
诊疗经过：继续原方案抗感染、强心治疗，患者双肺可闻及大量干湿性啰音，支气管痉挛严重，医师考虑患者心功能 级，给予停用β2受体激动剂沙丁胺醇，加用糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠(40mg，qd)，并给与补充钙预防不良反应。
10.24-11.6
强心
去乙酰毛花苷针0.4 iv
地高辛片0.125g po qd
10.20-10.23
10.24-11.6
利尿
呋塞米针20mg iv qd
呋塞米片20mg po qd
螺内酯片40mg po bid
10.20-10.26
10.27-11.6
10.30-11.6
抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片
查体：T.36.2℃，P.88次/分，R.22次/分，神志清，双肺可闻及干湿性啰音。
辅助检查：
血气分析示：PCO2 72mmHg↑PO2 74mmHg
血沉：30nm/h↑；
心电图：窦性心动过速；肺型P波；左心室高电压，考虑左心室肥大
诊疗经过：建议患者使用呼吸机辅助呼吸，患者因家庭贫困，拒绝使用，给予呼吸兴奋剂洛贝林与尼可刹米。
C-反应蛋白：11.56mg/L↑；
PCT：<0.05ng/ml；
血沉：30mm/h↑；
痰培养及药敏结果：检出铜绿假单胞菌
哌拉西林他唑巴坦(S),头孢吡肟（S)，亚胺培南（S），阿米卡星（S），庆大霉素（S），妥布霉素（S），环丙沙星（I）,左氧氟沙星（I）
诊疗经过：继续给予左氧氟沙星联合头孢他定抗感染，多索茶碱、沙丁胺醇平喘扩张支气管对症治疗，去乙酰毛花苷、呋塞米改善心功能。
胸部CT：1.双侧甲状腺肿大，建议结合超声；2.双肺支气管扩张并肺部感染；3.两肺多发结节，考虑为炎性结节；4.纵隔淋巴结肿大；5.心影增大6.双侧胸膜局限性增厚。
彩超：1.左心大；2.左室壁运动弥漫性减弱；3.二尖瓣中度返流；4.三尖瓣中度返流；5.左心功能减低。
血常规：白细胞7.83×109/L；N77.00%↑；红细胞4.15×1012/L；HGB 123g/L；血小板280×10^9/L；
分析与监护：痰培养结果检出铜绿假单胞菌，目前抗感染药物应用合理，继续使用。患者心功能差，继续检测BNP。
2015年10月24日
主诉：咳嗽、咳黄痰，胸闷明显减轻，头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差。
查体：T.36.2℃，P.72次/分，R.18次/分，神志清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干性啰音。
辅助检查：
4.祛痰：支气管扩张症患者气道内持续存在化脓性炎症，促进痰液排出、保持气道畅通是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。氨溴索可以促进呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌，减少和断裂痰液中的粘多糖纤维，使痰液黏度降低，痰液变薄；还可促进肺表面活性物质的分泌，增强支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。
5.强心利尿：患者冠心病史一年，心功能 级，建议在强心利尿的基础上，加上扩张血管、抗血小板聚集的药物，如硝酸酯类，阿司匹林等。
3.扩张支气管、平喘：支气管扩张症患者常常合并气道阻塞和气道高反应性，因此常常使用支气管扩张剂。初始使用沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入，能够互为增强支气管扩张疗效。但是治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对支气管扩张剂的反应性，从而指导用药。在首个支气管扩张全球性专业指南—英国胸科协会公布的《非囊性纤维化支气管扩张指南》中，不推荐常规使用甲基黄嘌呤类药物。而患者使用的多索茶碱，属于甲基黄嘌呤类衍生物，指南中并不推荐使用，其在支气管扩张中的使用也存在争议。
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
否认烟、酒、药物依赖等不良嗜好史
主诉和现病史：
主诉：反复咳嗽、咳痰11年，加重伴胸闷、气喘20余天
现病史：11年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，伴有胸闷，当地医院诊断为“支气管扩张”，具体用药不详，病情缓解，之后反复出现上述症状，受凉后明显。自诉三年来加重，1年前加重伴发热，就诊于我院，诊断为“1.支气管扩张症2. 型呼吸衰竭3.冠心病心功能不全4.口腔真菌感染”，给予抗感染、舒张支气管及改善心功能等药物后，好转出院。20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述症状无明显好转，今来我院进一步诊治。
10.26-11.6
调脂
阿托伐他汀
10.26-11.6
扩张血管
单硝酸异山梨片
10.26-11.6
补充电解质
氯化钾缓释片1g po tid
10.30-11.6
呼吸兴奋
洛贝林3mg+20mlNS ivgtt
尼可刹米0.375g+500mlNS ivgtt
洛贝林12mg+500mlNS ivgtt
尼可刹米1.5g+500mlNS ivgtt
初始药物治疗方案监护计划：
1.尽早取痰、血培养，明确病原菌；
2.用药后及时复查血常规、PCT、CRP等相关感染性指标；
3.建议患者使用左氧氟沙星治疗时，应避免过度阳光曝晒或接触人工紫外线。为避免结晶尿的发生多饮水，保持24小时排尿量在1200ml以上；
4.《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》指出，吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。
2015年10月22日
主诉：咳嗽、咳黄痰，胸闷明显减轻，头晕、头痛减轻，睡眠差，饮食差。
查体：T.36.7℃，P.80次/分，R.20次/分，神志清，双肺音粗，可闻及干湿性啰音。
辅助检查：
血气分析：PCO2 65 mmHg↑PO2 110mmHg↑
痰涂片：E<10，W>25，镜检可见革兰氏阴性杆菌；
10.21-10.31
11.1-11.6
药物治疗日志