委托日期
砼重量配合比(水泥:水:砂:石:外加剂)或砂浆重量配合比(水泥:砂:灰膏:外加剂)
1:0.40:2.00:2.72:2.5% 商品砼
砼或砂浆原材料
水泥
品种：P.O 等级:42.5 厂家：登城
砂
规格：机砂
石
类别：碎石 粒径：5-25
养护条件：标养
编
号
检测项目
使用部位
生产厂家或
制 作 日 期
品种规格、质保单编号或砼砂浆的强度等级，试件尺寸
检验样品希望完成日期检验目的预定完成日期希望检验项目检验结果委托单位主要经办人主管科长委托方名称联系人地址电话受检方名称联系人地址电话样品名称
质量检验委托单三篇
篇一：质量检验委托单
编号： 填写日期：
检验样品
希望完成日期
检验目的
预定完成日期
希望检
验项目
检验
结果
委托单位
主要经办人
主管科长
质管员
完成日期
篇二：质量检验委托单
委
托
方
填
写
委托方
名称
联系人
地址
电话
受检方
名称
联系人
地址
电话
样
品
信
息
样品名称：
样品数量
级
验后样品
□退 □不退
生产单位
电话
检验要求
检验依据
检验项目：
报告方式
综合判定 口 实测数据 口
检 验 类 别
取报告方式
自取 口 特快专递（自费） 口
收件人： 邮寄地址及电话：
样品状况
外观：正常□ 不正常□ 包装物：完整口 不完整口 描述（必要时）：
试样数量
1
2
3
4
5
6
7
检测依据
6、报告发出30天不取回的样品，视为同意放弃并由本院全权处理。
上述内容确认无误后签字确认 ：
委托人： 日期： 年 月 日
受理人： 日期： 年 月 日
业务受理电话: 传真:
地址：
邮编：
篇三：质量检验委托单
委托单位
工程名称
建设单位
见证单位
质监编号
检测类别
委托
施工单位
委 托 人
联系电话
见证人
联系电话
试样名称
说
明
1、委托方应对所提供的所有相关信息、资料和样品的真实性负责，并承担相应责任。
2、检测要求更改须在报告交付前以书面方式提出申请，填写更改原因、更改内容。
3、无特殊说明，委托检验仅对来样负责。
4、除非另有约定，费用未付清，本检验机构有权拒发检验报告。
5、凭本委托单领取报告及样品，检验后样品一经取走，将不受理异议复检。