肝硬化腹水的治疗--酒精性
• 酒精性肝病的腹水与酒精性肝损伤有关， 应戒酒
• 戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的 明显改善
• 酒精性肝病腹水的患者，治疗后腹水可 以明显消退或对药物反应更敏感
腹水的治疗-非酒精性
• 非酒精性肝病的腹水不易逆转 • 当有腹水出现时，这类患者最好列入等
待肝移植的名单中
• 可分别或同时出现严重的并发症如上消化道大 出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征等,预后极差 • 1年内的死亡率超过50%
• 90%的腹水患者对治疗有良好反应,另约10%的 腹水患者,对利尿剂治疗无反应,需进行大量腹 腔穿剌抽腹水及肝移植
肝硬化腹水的发生机制-1
• 肝硬化腹水的发生机制尚不十分清楚 • 充盈不足学说(underfill theory)认为门 静脉高压时，门脉淤血，有效循环血容 量下降，继而激活肾素—血管紧张素— 醛固酮系统(RAAS)，导致肾钠和水潴留， 出现腹水。但肝硬化患者为高动力循环 状态，并非血容量减少
• 指南提到可用静脉注射速尿80 mg,通过测 定尿钠来区分对利尿剂抵抗还是对利尿剂 敏感 • 8 h尿钠< 50 mmol：对利尿剂抵抗 • 8 h尿钠> 50 mmol：对利尿剂敏感 • 该试验可缩短决定利尿剂是否加量的时间 • 门诊腹水病人应1周随访1次
难治性腹水的特点
• 常常腹水量大 • 症状明显 • 常伴有稀释性低钠血症 • 肾功能不全 • 对多种利尿剂不敏感
Hepatology, 2004,9(3):841-856
肝硬化腹水
• 在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因 • 所有的腹水患者中，约有85％为肝硬化所致 • 腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种 • 大约有50％的代偿期肝硬化患者10年之内会发 生腹水
• 腹水的发生是肝病进程中的一个重要里程碑， 因为有腹水者病死率明显升高
腹水的治疗-放腹水
• 腹水张力大者，可先进行治疗性腹腔穿刺术， 随后限钠和口服利尿药 • 单次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后 补充胶体液 • 如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白 (每放腹水1L，补白蛋白8-10g) • 如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用 利尿剂和限钠 • 多次反复放腹水不作为一线治疗
难治性肝硬化腹水
肝硬化腹水
• 在正常情况下,腹腔内约有50 ml的液体, 对肠蠕动起润滑作用 • 若腹腔液体量超过200 ml时称为腹水,它
是肝硬化患者最突出的表现之一
肝硬化腹水生成的条件
• 门脉压力增高：门脉压超过300mmH2O,腹腔内脏静水压 高，组织液回吸收减少而漏入腹腔 • 低血清蛋白：血清白蛋白<30g/L时胶体渗透压降低，血 液成分外渗 • 淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻，淋巴液生成可达711L(正常1-3Ｌ）超过胸导管的引流能力而渗出 • 继发性醛固酮增多及血管升压素增多：肾重吸收钠水↑ • 有效循环血量不足：致交感神经兴奋，前列腺素、心房
腹水的治疗-利尿剂剂量
• 利尿剂每3-5天增加一次（螺内酯100mg:呋噻 米40mg比例) • 最大量螺内酯400 mg／d，呋噻米160mg／d • 利尿速度不宜过快，若超过水肿或腹水回吸收 速度，则血浆容量将继续减少，以致出现肾前 性氮质血症和利尿剂引起的其他并发症 • 不伴水肿的腹水患者，体重减轻以＜0.5kg／d 为宜，而伴水肿者则可放宽至1kg／d
腹水实验室检查
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选用
检查项目
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肝硬化腹水的发生机制-2
• 泛溢学说(overfill theory)则认为腹水发 生之前已存在肾钠潴留，以致过多液体 “泛溢”形成腹水。实验还证明，在腹 水形成前已经存在RAAS激活，而以高 动力循环为基础的“泛溢”学说，理应 是抑制RAAS活性和交感神经的缩血管 反应 • 因此这两种学说似乎都难以圆满解释腹 水的发生机制
• 美国肝病学会收集1996-2002年 1867篇文章包括发表的 411篇文章写成指南要点，文章列出的参考文献110篇 • 本推荐意见所基于的证据分级 • I 级 随机对照临床试验 • II-1级 有对照但非随机临床试验 • II-2级 队列研究或病例对照研究 • II-3级 不同时间的病例系列分析，为非对照试验研究 • III 级 受人尊敬的权威观点，描述性流行病学研究
肝硬化腹水的发生机制-3
• 周围血管扩张学说认为:肝硬化早期血管 活性物质在肝内灭活减少或生成增加， 使周围血管扩张，以致“充盈不足”， 而随着病情发展，RAAS激活进而促使 肾钠潴留、血容量增加，以致“泛溢” • 但有关腹水的发生机制还有待深入研究
2004年美国肝病学会
关于肝硬化腹水的治疗指南要点
腹水的治疗-肝移植
• 有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗 • 肝炎肝硬化肝移植的适应症： • 出现一个或多个门脉高压或肝功衰竭的并 发症 • 实验室白蛋白≤25g/L, PT超过正常对照5秒 以上，总胆红素≥50-100mg/L
难治性腹水的定义
• 难治性腹水亦称顽固性腹水 (refractoryascites)是指药物治疗后腹水 消退不满意,亦即限钠和大剂量利尿剂(螺内 脂400mg/d ,呋噻米160mg/d)治疗无效者 • 治疗性腹腔穿刺放腹水后很快复发
• 而不是仅依靠药物治疗
腹水的治疗_一般治疗
• 一线治疗：限钠和利尿 • 限钠标准：钠的摄入控制在88mmol/d或 2000mg/d • 限水标准：一般不限制水的摄入，限水的 标准是，血钠＜120-125mmol/L，且严格 限钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者
中华肝脏病杂志2004，12（9）：572-573
腹水的诊断-病因
• 腹部超声--对确定腹水具有肯定价值 • 腹水病因诊断--可根据漏出性或渗出性加 以推断 • “中间型”腹水，对病因诊断有困难 • 中间型腹水常见于长期持续存在的腹水 或反复应用利尿剂的腹水
腹水的诊断-实验室
• 常规检查：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白 • 血清—腹水白蛋白梯度(serum—ascites albumin gradient，SAAG)-将腹水分为门脉 高压性和非门脉高压性，价值优于腹水总蛋白 • SAAG(g/dl)＝血清白蛋白(g/dl)－腹水白蛋白 (g/dl) • SAAG≥1.1g/dl- 门脉高压性 , 反之 - 非门脉高压 性腹水 • SAAG是鉴别门脉高压性与非门脉高压性腹水 的最有效的化验检查，其准确率高达97％
常规
可选用 偶而应用
细胞计数和分类、白蛋白、总蛋白
在血培养瓶中培养、葡萄糖、LDH、G 染色 细胞涂片和培养、细胞学、甘油三脂、胆红素
没有用
pH、 乳酸、胆固醇、纤维连接蛋白、糖胺多糖
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肝硬化腹水的病因
• • • • • • 慢性乙型或丙型肝炎 酒精性 寄生虫性（血吸虫、华枝睾吸虫等）肝前性 胆汁性（原发性和继发性） 心源性（淤血肝） 代谢和遗传性（Wilson’s病，a1抗胰蛋白酶缺陷等）
• 药物性
• 原因不明（特发性） • 布加综合征（Budd-Chiari syndrome,BCS） 肝后性门静脉高压
腹水的治疗-利尿剂选择
• • • • 轻度腹水：单用螺内酯100-150 mg／d， 中度腹水或螺内酯疗效不佳，加用呋噻米 联合用药疗效不理想者: 如尿钾高 ( ＞ 40 mmol ／ L) 而尿钠低，则增加 螺内酯剂量 • 如尿钾、尿钠低(＜20mmol／L)，则增加呋噻 米剂量 • 如尿钠高(＞80mmol／L)则不应继续低钠饮食
SAAG与 Child-pugh评分
• 患者入院当天采集空腹静脉血,腹腔诊断性穿刺 抽取腹水送检 • SAAG(g/L) = 血清白蛋白(g/L)-腹水白蛋白(g/L) • Child-Pugh 改良计分法进行A、B、C 分级, 各 有31例(47.69%)、22例(33.85%) 12例(18.46 %), 各组之间性别.年龄.病程无显著差异 • A、B、C 三组SAAG 分别为(14.86±0.25)g/L、 (18.47±1.32)g/L和(24.98±2.50)g/L • SAAG随Child-Pugh 肝功能评分的增加逐渐增 高,三组之间存在显著性差异,进一步分析各组间 均存在显著性差异, P < 0.05
利尿剂治疗失败的判断
• 利尿剂使用出现体重降低很少或无降低 • 尿钠的排出＜78mmol/d 或
• 伴发有意义的并发症，如肝性脑病，血
清肌酐＞176.8umol/L(2.0mg／DL）， 血钠＜120mmol/L或血钾＞6.0 mmol/L
难治性腹水的治疗-限钠
• 限制钠盐摄入 钠盐的摄入量应控制在 50mmol/d或500-800 mg/d(氯化钠1.2-2.0g) • 限钠饮食,可以使10%~15%的患者腹水消退 • 在肝硬化患者中,慢性低钠血症很常见, 但患者 很少因此而死亡 • 过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症 • 只有当血钠＜120-l25mmol/L时，才需要补充 高张钠
难治性腹水的治疗-2
• 经过严格限制钠盐和应用利尿剂后 • 体重仍不断增加者,应限制水摄入,每日在 1 000 ml之内为宜.每克钠能潴留200ml水， 所以限钠比限水更重要
难治性腹水的治疗- 限钠与否
• 主张不要限钠的理由: • (1)低钠会激活RAAS系统,纠正低钠可以抑制 RAAS; • (2)肝硬化腹水的低钠由于限钠和利尿所致,并非 稀释性; • (3)限钠可以导致血浆渗透压下降,不利于腹水吸 收,并可能加重电解质紊乱,肝性脑病等的发生. • 因此不必限钠，还可适当补充一些高张钠