2019NCCN宫颈癌临床指 南解读
2020/3/30
新版指南主要更新
（1）美国癌症联合会（AJCC）肿瘤分期从第7版更新为第8版。 （2）推荐同步放化疗药物为：顺铂或顺铂＋氟尿嘧啶（5-FU）。 （3）ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润者的初始治疗，锥切术后如切缘为不典型增生或癌者建议：
再次锥切评估浸润深度，以排除ⅠA2、ⅠB1期。 （4）ⅠB2期及以上宫颈癌选择先行影像学评估者，如发现肿大淋巴结建议按治疗流程进行，
Ⅱ~Ⅳ期随访检查影像学检查
治疗结束3~6个月后内行全身PET-CT检查（首选）或胸、腹、盆腔CT 平扫+增强检查； 治疗结束3~6个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查； 根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。 可疑复发转移者均考虑行全身PET-CT检查。
治疗
IA1期：无淋巴脉管间隙浸润
手术原则
锥切和单纯子宫切除术（即筋膜外子宫切除术） ⅠA1期淋巴脉管间隙无浸润需保留生育功能者 可行锥切，切除部分宫颈及
宫颈管组织。切缘至少有3mm的阴性距离。推荐冷刀锥切，也可以采用环形 电切术（LEEP），应尽量整块切除，保持标本的完整性。小心操作，以减 少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和病变 部位相适应。例如，位于宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥切应设计 成窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免遗漏宫颈管病变。锥切术有诊断性锥切 和治疗性锥切。不保留生育功能者，经锥切确诊后可行单纯子宫切除术。 ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，按ⅠA2期处理，行次广泛（改良广泛）性 子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）。
分期
仍采用FIGO临床分期 淋巴脉管间隙 侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。 分期的评估程序仅限于阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直
肠乙状结肠镜检查。 MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。 手术分期尚未引入分期中。 新增区域淋巴结转移定义N分期（见表1）。 临床意义不大，因为大多数妇瘤科医生采用的FIGO临床分期并不涉及
可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。
IA1期，无淋巴脉管间隙浸润
保留生育功能者如切缘阴性，术后可随访观察； 如切缘阳性，可行再次锥切或宫颈切除术。 目前尚无数据支持小细胞神经内分泌肿瘤、肠型腺癌或微偏腺癌等病
理类型患者保留生育功能，也不推荐伴有高危和中危因素患者保留生 育功能。 强烈建议术后细胞学和人乳头瘤病毒（HPV）持续异常患者在完成生育 后切除子宫。
• 保留生育功能者可选择： • （1）锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。
可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。锥切切缘阴性者术后随访 观察；锥切切缘阳性者，再次锥切或行宫颈切除术。 • （2）直接行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取 样（证据等级2B）。 • 可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。 • 完成生育后对于持续性HPV阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行 子宫切除术，＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。
盆腔器官廓清术的不同类型及切除范围
前哨淋巴结显影
该技术已经被应用于经选择的Ⅰ期宫颈癌患者手术程序中。尽管可用于病 灶直径达4 cm的患者，但肿瘤直径＜2 cm时检测率和显影效果最好。操作时 可直接在宫颈的3和9点或3、6、9、12点位置注射染料或放射性胶体99mTc。 通过注射吲哚菁绿（ICG）者用荧光摄像头显影；注射99mTc者使用γ探测器 探测；注射染料者直接肉眼观察，从而在术中识别前哨淋巴结。前哨淋巴结 通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝上部。显像的关键技术是严 格按照以下检测流程：切除所有显影的淋巴结（这些淋巴结如HE染色无转移， 病理专家需采用更高级的检测技术）→切除任何可疑淋巴结（不论有无显影） →一侧没有显影淋巴结时，切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结→肿瘤和宫旁 组织整块切除。这些结果可为术后的辅助治疗提供依据。
颈切除术。
ⅠB2 和ⅡA2 期
• （1）根治性盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A点剂量≥85 Gy（证据等级1）。 • （2）广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级2B）。 • （3）盆腔外照射+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75~80Gy，放疗后行辅助性子宫
不再推荐细针穿刺活检。对于盆腔及主动脉旁淋巴结均阳性者，建议直接延伸野外照射加 含顺铂同步化疗加近距离放疗，不再推荐行淋巴结切除。 （5）新增ⅣB期治疗路径：同复发并远处转移宫颈癌。新增角标：局限于锁骨上淋巴结转 移的患者可能可以采用根治性治疗。 （6）影像学检查新增：ⅠB1期可考虑行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查；对可疑复发 转移宫颈癌者均考虑行全身PET-CT检查。 （7）复发转移患者系统治疗方法中二线治疗方案新增：PD-1抑制剂派姆单抗 （Pembrolizumab）用于“MSI-H/dMMR”基因亚型。 （8）意外发现的宫颈癌治疗流程做了部分更改。 （9）放疗原则进行了较大的修改。
ⅠB1和ⅡA1期
• 保留生育功能限于ⅠB1期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔 淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。
• 可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。 • 原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者，可选择行经阴道广泛性宫颈切除术。 • 肿瘤直径2~4cm者，应行经腹或腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫
该期淋巴结转移率＜1%，不需要切除淋巴结，建议先锥切，有适应证者加宫 颈搔刮术（ECC）。锥切切缘至少3 mm阴性［无浸润性病变或高度鳞状上 皮内病变（HSIL）］。
推荐冷刀锥切，也可以采用环形电切术（LEEP），应尽量整块切除，保持 标本的完整性。小心操作，以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和 深度需与病灶大小、形状和病变部位相适应。例如，位于宫颈管的可疑浸润 性腺癌与原位腺癌，锥切应设计成窄长锥形，延伸至宫颈内口以避免遗漏宫 颈管病变。锥切术有诊断性锥切和治疗性锥切。
ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者 IA2期
不保留生育功能者可选择： • （1）次广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴
结取样（证据等级2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2B）。 ＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。 • （2）盆腔外照射+近距离放疗。
ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润者 IA2期
• （3）主动脉旁淋巴结阳性者，需根据临床指征补充进一步的影像学检查以排 除更广泛的转移。
• 确定无其他远处转移时，行延伸野外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 • 影像学检查发现有更远处的转移，有临床指征者在可疑处活检， • 活检阴性者行延伸野外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗， • 活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。
淋巴结状态。
影像学检查原则
除了胸部CT不要求增强，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，除非 有禁忌证
Ⅰ期影像学检查
（2）保留生育功能者： 考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查； 首选盆腔MRI检查以评估测量病灶范围以及病灶和宫颈内口的距离。
不适宜MRI检查者行经阴道超声检查； ⅠB1期可考虑全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查； 根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查。
ⅠB1和ⅡA1期
• 不保留生育功能者可选择： • （1）广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除（证据等级1 ）±主动脉旁淋
巴结取样（证据等级2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级2A）。 ＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。 • （2）盆腔外照射+阴道近距离放疗（A点总剂量80~85Gy）±含顺铂同 期化疗。
Ⅱ~Ⅳ期 影像学检查
全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况； 盆腔MRI增强检查评估局部病灶范围； 根据临床症状及可疑转移病灶诊断，选择其他影像学检查； 全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸、腹、盆
腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估盆腔残留病灶。
随访检查影像学检查推荐
Ⅰ期 （1）无生育要求患者：影像学检查的选择应根据临床症状及复发或转移 而决定；ⅠB2期患者或术后有高、中危因素需接受辅助放疗及放化疗的 患者，治疗结束3~6个月后可行全身PET-CT检查。
（2）有生育要求患者：术后6个月考虑行盆腔MRI平扫+增强检查，之后 的2~3年间每年1次；若怀疑复发，考虑行全身PET-CT检查；根据临床症 状及复发、转移选择其他影像学检查。
IA1期，无淋巴脉管间隙浸润
不保留生育功能者：锥切切缘阴性并有手术禁忌证，可观察随访，无 手术禁忌证者，行筋膜外子宫切除术；
切缘阳性者（包括HSIL或癌）最好再次锥切以评估浸润深度排除ⅠA2、 ⅠB1期。
不再次锥切直接手术者，切缘为HSIL，行筋膜外全子宫切除， 切缘为癌者行次广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（证据等级2B），
广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）
广泛性子宫切除术较筋膜外子宫切除术切除了更多的宫旁组织，包 括部分主韧带、骶子宫韧带和阴道上段（ⅠA2期切除1~2 cm，ⅠB1 或ⅡA1期切除阴道的上1/4或1/3）以及盆腔淋巴结，必要时切除腹主 动脉旁淋巴结。广泛性子宫切除术可以选择经腹、腹腔镜或机器人辅 助腹腔镜技术。
• 可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。 • 选择先行影像学检查者，未发现淋巴结转移，可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距
离放疗（证据等级1）； • 盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择： • （1）盆腔外照射+阴道近距离放疗+含顺铂同期化疗（证据等级1）±主动脉旁淋巴结放
切除术（证据等级3）。 • 以上3种推荐中，首选同期放化疗。 • 第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术还存在争议，该做法可减少盆腔复发，