摘要目的：临床药师通过对一例肝功能异常患者的病历分析，探讨临床药师工作方式的切入点。
方法：以一例肝功能异常患者的病历分析为例，临床药师根据肝功能异常病因，结合患者的病史、疾病特点，进行用药分析，积极参与治疗的全过程。
结果：临床药师通过相关指南的学习，找到切入点，更好地参与了临床的治疗。
结论：在参与临床治疗的过程中，临床药师应该通过学习更好的加入临床治疗团队为患者服务。
关键词肝功能异常;甲亢;丙基硫氧嘧啶;慢性乙型肝炎肝功能异常是当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏(变性、坏死、肝硬化)和肝功能的异常。
轻度的损害，通过肝脏的代偿功能，一般不会发生明显的功能异常；如果损害比较严重而且广泛，引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向等肝功能异常改变。
该病例是多种原因引起的肝功能严重损害，药师结合患者的实际情况对患者的治疗方案进行分析与评价。
1 临床资料患者，女，39岁，以“全身乏力、恶心十余天”为主诉于2014年01月08日收住入院。
患者入院前2013.12.24无明显出现全身乏力，伴恶心、小便色较黄，急查肝功能：AST 151u/l，ALT 108u/l；乙肝六项：HBsAg、HBeAb、HbcAb均阳性，给予保肝治疗后症状无明显好转。
2014.01.07复查肝功能示“TBIL35.39umol/l，DBIL15.29umol/l，IBIL20.1umol/l，GGT89u/l，ALP161u/l，AST1460u/l，ALT1394u/l, 01.08拟“肝功能异常：药物性肝炎？”收住我科。
患者既往有“甲亢”病史4个月，并规律服用“丙基硫氧嘧啶”治疗。
患者发病以来，精神稍疲乏，睡眠、食欲尚可，小便色较黄。
患者入院后01.09传染病全套：HBsAg、HBeAb、HBcAb、Pres-Ag均阳性；甲亢全套：三碘甲状腺原氨酸3.40nmol/L，甲状腺素210.40nmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体54.78IU/ml，促甲状腺激素受体抗体2.44IU/L。
01.10甲状腺彩超：甲状腺腺体内血流信号稍增多；HBV DNA 1.00×108copy/ml。
患者入院前后的相关生化指标见下表。
患者入院后给予多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、硫普罗宁保肝治疗；01.11考虑患者甲状腺腺体内血流信号稍增多，给予美托洛尔片缓解甲亢病情；1.14患者的肝功能指标较之前有升高，考虑硫普罗宁片口服效果不好，停用硫普罗宁片并给予复方甘草酸苷针保肝。
01.24患者肝功能降至10倍以内后给予恩替卡韦抗乙肝病毒治疗。
目前患者肝功能较前明显好转于01.29出院。
2.1 患者肝损害的原因肝功能异常的原因有很多，如病毒、药物、酒精或代谢异常等。
结合该患者的既往病史、用药史以及入院后的相关检查，个人认为导致患者肝功能异常的原因有患者本身的甲状腺功能亢进症（简称甲亢）、服用治疗甲亢的药物丙基硫氧嘧啶、以及慢性乙型肝炎病毒的活跃。
首先肝脏是甲状腺激素代谢的重要组织，故甲亢性肝损害在临床上比较常见。
Biscoveanu等研究表明，37％的甲亢患者至少存在1项肝功能指标异常[1]。
国内外文献也均有报道由甲亢引起的肝损害，其发生率大致为40%-89%。
故该患者肝功能异常有可能为甲亢疾病所引起。
其次，患者使用的抗甲亢药物丙基硫氧嘧啶也会导致肝功能的损害。
丙基硫氧嘧啶的说明书中在不良反应方面有提及会导致肝功能损伤。
有报道丙基硫氧嘧啶显著肝损害发生率约为1%。
连小兰等在丙硫氧嘧啶导致症状性肝损害的临床特征及相关因素分析中也指出丙基硫氧嘧啶所致症状性肝损伤以青壮年为主，女性多见，且多数发生在治疗的初始阶段，服药后1~2个月[2]。
而患者使用丙基硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进有四个月，在这治疗期间患者多次复查肝功能提示异常。
因此该患者的肝功能异常与丙基硫氧嘧啶的使用也有关系。
再有，患者入院时乙肝两对半示有乙肝病毒感染，其乙型肝炎DNA定量为1.00×108copy/ml，已处于活跃阶段,因此患者的肝功能异常也与此有关。
2.2肝损伤的处理根据国际共识会议意见分类标准[3]，肝损伤类型有：①肝细胞损伤型：丙氨酸氨基转移酶(ALT)>2倍正常值上限(ULN)或ALT/碱性磷酸酶(AKP)≥5；②胆汁淤积型：AKP>2×ULN或ALT/AKP≤2；③混合型：ALT和AKP均>2×ULN且ALT/AKP介于2～5之间。
肝损伤程度：ALT达(2～5) ULN，总胆红素(TBIL)正常者为轻度损害；单项ALT上升达(5～10) ULN或<5ULN，但TBIL达(2～5) ULN为中度；ALT>5ULN，TBIL>5ULN者为重度。
患者的肝功能示ALT 1394 u/l＞2 ULN，ALT/ALP＞5，且患者的TBIL>5ULN，因此患者的肝功能损害类型为肝细胞损伤（重度）。
根据肝脏炎症及其防治专家共识[4]肝功能损伤的治疗原则是积极治疗原发病，停用一切引起肝功能损伤的药物，并相应的给以保肝治疗。
2.21甲亢性肝损害目前治疗甲状腺功能亢进性肝损害的关键是抗甲状腺药物治疗、131I 治疗[5]。
抗甲状腺药物中，丙基硫氧嘧啶(PTU)为首选药物。
但丙基硫氧嘧啶会导致肝功能受损，且患者此次肝功能受损也与该药可能相关，因此不建议使用。
而且抗甲状腺药物之间可能存在交叉过敏反应，一般不主张换用另一种药物，所以应选择放射性碘治疗或手术治疗甲亢。
另可使用β-受体阻滞剂改善甲亢症状。
患者目前肝功能差，不适合做手术。
而131I治疗具有安全、简便、有效、不良反应少等优点，故甲亢合并重症肝损害的治疗首选放射性131I治疗[6]。
但医生考虑患者肝功能受损较严重，目前暂时观察患者病情并积极给予保肝治疗。
01.10患者甲状腺彩超示甲状腺腺体内血流信号稍增多，医生未防止患者甲亢疾病的进展于01.11加用了β受体阻滞剂美托洛尔片口服，药师认为合理。
因为β受体阻滞剂可抑制T4转化为高活性的T3，降低周围组织对甲状腺激素-茶酚胺的反应，从而缓解甲亢病情。
2.22抗甲状腺药物与肝损害抗甲状腺药物治疗中的肝毒性具有潜在的致命性，任何年龄段均可出现。
有报道丙基硫氧嘧啶致显著肝损害的发生率约为1%，国内有报道达1.3%[2]。
关于抗甲状腺药物引起肝损害目前还没有明确的停药指南，最近的报道认为如果转氨酶超过正常3倍则必须停药。
而在肝脏炎症及其防治专家共识[4]中有提及：一旦发生严重的肝损害，应立即停用引起肝损害的药物是治疗的关键。
该患者目前为肝功能重度损伤，转氨酶已经超过了35倍以上的正常上限，因此医生停用丙基硫氧嘧啶药师认为合理。
2.23保肝治疗根据肝脏炎症及其防治专家共识[4]同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用1~2种抗炎保肝药物，最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担；且通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用。
目前医生选用多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、硫普罗宁联合保肝治疗，药师认为欠妥当。
谷胱甘肽和硫普罗宁均为解毒类药物，其都含有巯基，有相关的作用机制[7],因此不建议同时使用。
01.14患者的肝功能指标较前有上升，考虑保肝效果欠佳，医生停用硫普罗宁片改用复方甘草酸苷滴注，药师认为合理。
因复方甘草酸苷制剂具有类似GC 的非特异性抗炎作用而无抑制免疫功能的不良反应，可改善肝功能[8]，且与多烯磷脂酰胆碱和谷胱甘肽保肝作用机制不同，故可同时使用。
除此之外，患者肝功能指标的上升也有可能是患者本身的甲亢疾病，或是乙肝病毒的活跃所致，因此药师认为保肝治疗期间，要加强甲亢和抗乙肝病毒的治疗。
2.24抗乙肝病毒治疗根据2010慢性乙型肝炎防治指南[9]的抗乙肝病毒指征，患者HBV DNA为1.00×108copy/ml≥105拷贝/ml有指征使用抗病毒药物。
因抗病毒药物的使用初期也会导致肝功能损伤，为避免患者的肝功能出现进一步恶化，现暂时保肝治疗，待肝功能下降至10倍以内时，再给予抗病毒药。
经过16天的保肝治疗，01.24患者的AST232U/L、ALT388U/L已降至10倍以内，故可给予抗病毒治疗。
根据2010慢性乙型肝炎防治指南[9]医生选用了起效快、耐药率低的恩替卡韦进行抗病毒治疗，药师认为合理。
抗病毒治疗的期间，要关注患者肝功能的改变，同时也须关注患者的甲状腺功能变化。
2.4结果经过21天的保肝治疗，患者的AST 73U/L、ALT 132U/L，其余相关肝功能指标也已经明显好转，于01.29出院。
3.总结与体会该案例是因患者本身甲亢疾病、慢性乙型肝炎病毒活跃以及使用对肝有损害的抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶，从而导致肝功能严重损害的病例。
在治疗中，药师通过分析肝功能损伤的病因，结合相关指南，积极参与患者的甲亢治疗、抗乙肝病毒和保肝治疗。
在参与临床治疗工作中，临床药师应该熟悉相关疾病的诊疗方案，并关注药物的不良反应以及所选药物对疾病的影响，从而更好的加入临床治疗团队为患者服务。
同时在此学习过程中，也使自己得到更多的锻炼和提高。
参考文献：[1] Biscoveanu M,Hasinai S.Abnormal results of liver function tests in patients with Graves Disease．Endocr Pract,2000,6(5):367-369.[2]连小兰,白耀,戴为信,等.丙硫氧嘧啶导致症状性肝损害的临床特征及相关因素分析[J].中华内科杂志,2004,43(6):442-446.[3] Kaplowitz N.Drug induced liver disease：implications for drug development and regulation.Drug Saf,2001,24(7):483-490.[4] 中华医学会感染病学分会,肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.肝脏疾病及其防治专家共识[J].中国实用内科杂志,2014,34(2):152-161.[5]付世新.甲状腺功能亢进性肝损害的治疗现状[J].河北医药,2009,31(2):220-221.[6]李菊香,贺佩祥,刘丽君.甲状腺功能亢进性肝损害的临床特点及其治疗[J].2013,11(6):127-128.[7]黎规丰,张周英,杨成密,等.常见保肝药的分类及作用[J].中国实用医药,2012,7:236-238.[8]缪晓辉.抗结核化疗诱导药物性肝损伤的护肝治疗[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36:729-731.[9]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中国医学前沿杂志,2011,3(1):66-81.。