1.该病人是什么病 ? 2.如何写其诊断 ?
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诊断
(诊断书写的要求)
一、重度颅脑外伤
1.脑挫裂伤,硬脑外血肿 2.颅骨骨折 3.头皮裂伤
二、胸外伤 1.右第6-9肋骨折 2.右液气胸
三、损伤性休克
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病情记录
1. 入院初三天，每日写一次，第二天应有区长查房 记录，一周内应有科主任查房记录，每份病历至 少有一次记录.
2. 入院三天后一般病人１－２天记录一次，慢性病 住院时间长者不超过7天记录一次.
3.术后病人应连续记录三天.
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(病情记录)
4.危重病人随时记录，并注明时间(分钟). 5. 记录内容从病人的自觉症状，心理活动到睡眠、 饮食、大小便情况都要记录，新出现的症状， 要记录体征的变化，临床分析，须作的有关检 查，药物及疗效等. 6. 与家属或其单位领导的谈话要点，也要记录， 必要时应请家属或单位负责人签字，比如危重 病人放弃抢救时.
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(病情记录)
6.阶段小结 7.术前小结及术后小结 8.死亡记录
患者不幸死亡，要在当日完成死亡记录，须 另立专页书写.死亡病例均应作例讨论.
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1.视诊 2.触诊
(体格检查)
3.扣诊 4.听诊
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胸外伤
视:
举例 1
A.呼吸是平顺或急促,有否三凹怔,反常呼吸, 鼻翼煽动.
B.胸壁有否饱满,挫裂伤,血肿,裂口有否溢气.
触:
A胸壁有否压痛,皮下气肿,骨擦音或骨擦感.
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扣诊:
(体格检查)
有否过清音或浊音.
听:
有否呼吸音弱,减低,有否干湿性罗音.
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(病历书写技巧)
(四) 、个人史 1.包括出生居住地，旅居异地的年、月、日，有无 到过疫源地等. 2.生活及饮食习惯，指不良嗜好：烟、酒、食生鱼生肉、 生菱角等，数量如何. 3.从事的工作有无毒物，传染病人，疫水等接触.
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(病历书写技巧)
(五).婚姻、月经、生育史 (六).家族史
父母兄弟姐妹的健康情况(糖尿病、肺结核),死亡 原因及年月.
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现病史
(病历书写技巧)
4.伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与 鉴别诊断有关的阴性资料.
5.入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查 项目、用药情况等等.
6.一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等.
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(病历书写技巧) (三) 、过去史
包括既往患过的疾病名称，如:传染病史，药 物过敏史，手术外伤史，食物过敏史，预防接种史 等（儿科必备，传染科较重要）.
如何书写好病历
李瑞华
顺德市第一人民医院外四科
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一、病历的意义
(一) 1.是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反
映出医务人员的业务水平.
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(病历的意义) (二)
4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信 息管理的重要资料.
5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据.
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举例 2
“肠梗阻”
视:
(体格检查)
腹壁是平坦或隆起，有否手术疤痕，腹壁静脉曲 张，肠蠕动波.
触:
腹壁肌软或肌卫明显，有否压痛反跳痛，腹膜 炎是广泛或局限，有否扪及包块，肝脾有否扪 及.
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扣诊：
有否移动性浊音.
听诊:
肠鸣音正常,强弱或消失.
(体格检查)பைடு நூலகம்
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3.辅助检查
指入院前门诊所作的检查，摘要记录. 如:三大常规,B超,X光线,CT所检查的结果.
举例 2 “进行性吞咽困难5个月，伴胸骨后疼痛不适2周”
诊断：食管癌.
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(二)、现病史
(病历书写技巧)
1.起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无 前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等.
2.主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、程度.
3.病情的发展与演变:比如起病后病情持续存在还是间歇 作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状 的因素.
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病历书写的基本要求
(一)
1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整 洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴.
2.病人叙述的疾病名称，须加双引号. 3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语， 不要使用民间语言如“流牙血”,“肚痛”等字眼.
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(病历书写的基本要求)
(二)
4.病历完成的时限:重病患者在入院后6小时完成， 一般病人病历在入院后24小时内完成.
4.外科情况
描写外伤后的部位,病变的部位. 一般以视触扣 听的顺序检查来描述.
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4.诊断书写的要求 对于Sm复\ 合病多发病，原则上应先写最
重的疾病jj, ，其次才写较轻的疾病名称.
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例如:
(诊断书写的要求)
一位三小时前因车祸伤的患者，入院时
深昏迷, 呼吸困难,鼻翼煽动，血压8/5 kap, 左 侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔6mm,右侧 3mm,右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右 胸扣诊浊音及呼吸音弱,可闻干湿性罗音. 头 颅CT提示颅骨骨折,硬脑膜外血肿,胸片提示 右第6-9肋骨折及液气胸. 腹部软.右巴氏征阳 性.
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体格检查
1.一般情况: A.神志,发育,营养,检查配合与否等情况. B.皮肤色泽,有否黄染,出血点,蜘蛛痣. C. 浅表淋巴系统.
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2.检查部位:
●.头部 ●.颈部 ●.胸部 ●.腹部
●.会阴、部肛门
●.四肢 ●.脊椎 ●.神经系统
全面详细检查、重点突出.
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(体格检查)
检查手段:
5.重症患者纪录时间具体到几时几分. 6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄.
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(病历书写的基本要求)
(三)
7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技 术员、教师等.
8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等.
9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、 体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院 诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方 签全名.
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二、病历书写的技巧
仔细询问病史 是写好病历的关键.
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(病历书写的技巧)
(一) 、主诉 1.一般字数要求20个字以内. 2.内容包括解剖位置、主要症状或体征及持 续时间. 3.忌用诊断的名称为主诉.
(如“胃溃疡穿孔2天”.)
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举例 1
(病历书写技巧)
“左小腿红肿热痛3天,伴畏寒高热” 诊断:左小腿蜂窝织炎.