欢迎补充？
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评估
诊断
计划
实施
评价
讨论？ 思考！
身，做好健康教育。 2.保护好受压部位贴
减压贴于骨隆突处。
3.慎用热水袋和冰袋 ，防止烫伤和冻伤。
护理计划三
皮肤潮湿的管理
1.患者发热后，及时更换床单被罩枕套及病号服。
2.温水擦浴，及时擦干汗液，保持皮肤干爽清洁。 并与骨隆突处涂抹红花醇预防压疮。 3.患者体温高时及时通知医生并遵医嘱及时处理。
护理计划三 护理计划四
白细胞低患者经常发热皮肤潮湿（潮湿）
主要危险部位评估
高危部位
1.坐骨结节 2.肘部 3.额部 4.足跟
诊断
部位解析
☆☆ 1.
Braden评分： 9分
极度危险
1）患者心包积液，被迫端坐位——坐骨结节。 2）患者端坐位，间断双侧胳膊支撑——肘部。 3）夜间患者常趴着餐桌上睡觉休息——额部。 4）患者端坐位时双足与地面接触——足跟部。
评分依据
1.感知能力——患者感觉迟钝，表情淡漠，营养差，常常烦躁 不鞥清楚感知，计2分 2.频繁潮湿——患者骨髓抑制，出现粒缺，频繁发热，计2分
3.卧床休息——患者血小板6X10 9/L, 要求绝对卧床休息计1分
4.移动能力——患者由于心包积液，日夜处于被迫端坐位，计2分
5.营养状态——由于化疗副作用及患者心里因素，营养摄入很差 ，计1分 6.摩擦力和剪切力——患者处于端坐体位，有危险，计1分
营养的管理
1.遵医嘱及时给予脂肪乳、氨基酸等静脉营养输注。 2.指导家属准备清单易消化饮食，减少化疗后胃肠反应。
护理计划五
三力的管理
1.指导患者变换受力重心，用不同 着力点做支撑，每1小时改变1次。
2保护肢体末梢血液循环及骨窿突 处皮肤。给予按摩和贴减压贴。 3.棉花垫与棉花圈交替垫于臀部。 4.指导家属做好患者肢体的功能锻 炼，抬高下肢减轻局部水肿。
项目 感 觉 1分 完全受限 2分 非常受限
潮 湿
活动力 移动力
持续潮湿
卧床不起
潮 湿
★ 轻度受限 ★ 有时潮湿
偶尔行走 轻度受限
3分
4分 未受损
很少潮湿
经常行走 未受限
★ 可以坐椅子 ★
完全无法移 严重受限 动
非常好 ★ 可能不足够 足 够 摩擦力和剪切力 有问题 ★ 有潜在问题 无明显问题 此患者压疮评分9分！！！ 营 养 非常差
难免压疮
情景案例
压疮第三小组
难免压疮情景案例
病例介绍
曾某 男 67岁 已婚 汉族 湖北武汉 退休工人 主 诉：多发性骨髓瘤三年，拟行治疗入院。 现病史：患者于2013年5月行自体造血干细胞移植， 2014年2月入院检查结果提示：疾病复发。此后给予输 血抗感染等治疗，并口服雷利度胺维持治疗，好转出院。 患者处于多发性骨髓瘤终末期，此次为求对症支持治疗 于2014年6月4日入住我科。患者精神食欲差，全身消瘦， 四肢水肿。 既往史：1.高血压病2级 2.2型糖尿病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
健康教育
护理评价
护士能正确运用Braden评分量表。准确评估患者的皮 肤情况，及时发现高危患者，预防压疮的发生。
护士能准确地填写难免压疮报表并及时报告护士长。
能制定护理计划，落实护理措施，措施正确、可行。 患者床单位整洁干燥预。防压疮工具及敷料选择合理 病例记录及时、准确、详细，并做好交班记录。
护理实施
实施
1.班班交接床旁交接病人皮肤，严格执行十不交接制度。
2.实行责任护士-加强培训，如Braden评分表及难免压疮申报条件等。
4.追踪检查，坚持质量持续改进制度，反复讲解及督导。
5.加强巡视制度，严格落实病人午间护理和晨晚间护理。 6.向患者家属讲解预防压疮的健康教育并要求其签字。
主要危险因素评估
外源性因素 内源性因素
患者消瘦，体重43kg (体重因素）
血小板低要求患者不能下床活动（活动力受限) 精神食欲差造成患者营养状态差(营养差） 疾病终末期，患者不能积极配合（配合力差） 血色素低，64g/L,属于中度贫血（贫血） 患者疾病复发，造成情绪低落（其他因素）
心包及胸腔积液造成被迫端坐位（三力受限）
入院检查
实验室检查：白细胞：1.76X109L，血小板：6X109L， 血色素：64g/L 中性粒细胞：1.10X109L 白蛋白：29g/L(37-53g/L)
腹部B超： 入院诊断： 入院治疗： 患者有心包积液及少量胸腔积液。 多发性骨髓瘤 输血、止血、抗生素、补充白蛋白、营养支 持治疗
Braden评估表
护理计划一
入院当天
1.观察患者皮肤情况，建立住院患者风险评估表， Braden评分9分，设立预防压疮警示牌，建立翻身卡 ，班班床旁交接。 2.电子上报难免压疮报告病区护士长和总护士长。
3.告知家属预防压疮的重要性及注意事项，进行口 头及书面教育，取得家属的配合和理解。
护理计划二
感觉障碍的预防
1.密切观察，按时翻