餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表
编号：
餐饮服务单位自查报告真实性承诺书
兹郑重承诺如下：由本单位按照《XX市餐饮服务单位落实食品安全主体责任自查报告规定（试行）》等有关规定，向监管部门报送的《餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表》和其他相关报告材料均真实、准确、有效。

如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。

餐饮单位法定代表人/食品安全管理员签名：
餐饮单位名称（盖章）
年月日
餐饮服务单位落实食品安全主体责任监督检查通知书
：
依据《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例等法律、法规、规定，对餐饮服务单位落实食品安全主体责任实施监督检查制度。

按照我局部署，对你单位依法进行监督检查。

请你单位按《餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表》规定项目开展自查，并予以积极配合。

监督检查方式：现场核查，以及自查报告书面检查。

检查人员：联系电话：
自查报告提交日期：年月日之前
其他检查措施实施日期：依据检查工作需要确定并随时通知
（盖章）
年月日
送达回执
本单位已收到《餐饮服务单位落实食品安全主体责任监督检查通知书》。

签字：
年月日
注：此通知书一式两份，一份交餐饮服务单位；一份留存。

餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况核查表
编号：
XX市餐饮服务单位落实食品安全主体责任自查情况汇总表填报单位：填报时间：单位：
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