各种并发症
急性心肌梗死的治疗
监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理，建立静脉 通道 止痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷（替格瑞洛）， IIB/IIIA受体拮抗剂 抗凝治疗：低分子肝素，直接凝血酶抑制剂 ACEI/ARB类药物的应用 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施
V1～V6—广泛前壁 V5～V6—前侧壁 V7～V9—正后壁 V3R～V5R—右室
血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化
心肌坏死标志物 CK CK-MB CTNI CTNT MYO
升高时间 6小时 4小时 3-4小时
2小时
高峰时间 24小时 16-24小时 11-24小时 24-48小时 12小时
首次医疗接触 推荐类型 时间
3-24小时 IIA
尽快
IIA
出院前评估 I
发病3-28天 III
证据水平
B A B B
急诊PCI
急诊PCI
急诊PCI
按全球统一定义：心肌梗死在病理性被 定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞 死亡。
心肌梗死分型
按照心肌梗塞全球定义，心肌梗死分为5型。 1型：自发性心肌梗死（重点） 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或 夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导 致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。 患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠
心肌梗死鉴别诊断
心绞痛---胸痛时间小于30分钟 急性心包炎—广泛的ST的抬高 急性肺动脉栓塞—心电图SIQIIITIII 急腹症---有腹部症状，心电图无改变 急性主动脉夹层---胸痛剧烈，心电图
无改变 气胸——胸片
问题
急性心肌梗死的治疗 一般治疗？ 再灌注治疗？
急性心肌梗死的治疗
治疗原则： 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和
状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
心肌梗死分型
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 3型：心脏性猝死 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相
关心肌梗死 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）
相关心肌梗死
心肌梗死的诊断标准
项目 心肌标志物及心肌缺血的证据
是合理的 发病12-24小时已经无明显症状但有持续的ST段
尽快
IIB
的抬高或新发生的LBBB或者高危的患者可以考
虑行直接PCI
证据水平
A C C
对STEMI患者实施PCI的建议
适应症
溶栓后PCI 成功溶栓（胸痛不适感得到缓解及ST段的 回落）后行常规PCI 溶栓失败后应考虑行挽救PCI 择期PCI/CABG 建议对心绞痛/缺血激发试验阳性的患者性 择期PCI/CABG 对Q波心肌梗死，无后续缺血症状/可诱发 心肌缺血或梗死相关区域无存活心肌证据 的患者不建议行择期PCI/CABG
持续时间 3-4天 3-4天 7-10天 10-14天 24-48小时
实验室检查
一般化验检查
白细胞 血沉
血清心肌酶含量增高
CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶
血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高
CK-MB、TnI / TnT ——血清心肌坏死标记物
对STEMI患者实施PCI的建议
适应症
首次医疗接触 推荐
时间
类型
直接PCI
胸痛发作12小时内板有持续ST段的抬高或新发 尽快d-to-b I
生的LBBB行直接PCI
小于90min
发病时间大于12小时仍有胸痛或不适，持续的 尽快
IIA
持续ST段的抬高或新发生的LBBB，或者合并心
力衰竭，血液动力学明显不稳定患者，直接PCI
诊断标准
心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白） 增高或者增高后降低，至少又一次超 过正常上限。 并有以下 至少1项心肌缺血的证据 1心肌缺血的临床症状 2心电图表现新的心肌缺血变化，即新 的ST段的改变或者LBBB, 3心电图的病理性Q波， 4，影像学证据显示新的心肌活力丧失 或者区域性的室壁运动异常。
心源性猝死 PCI相关的心肌梗死 CABG相关的心肌梗死 有AMI的病理性发现
急性心肌梗死的治疗
消除心律失常 控制低血压 休克的治疗 治疗心力衰竭
急性心肌梗死的治疗
再灌注治疗（尽早恢复梗死相关冠脉的血流量， 挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能）
1.经皮冠状动脉介入治疗PCI术（percutaneous coronary
intervention, PCI)
---直接PCI ---补救性PCI ---溶栓治疗再通的PCI 2.溶栓治疗（ thrombolysis therapy ） 3.急诊冠状动脉旁路搭桥术
分期
心肌梗死ECG的演变及分期
时间
心电图表现
早期（超急性期）
数分钟
ST抬高 T高大 无Q波
急性期
小时→日→周
T下降→倒置 ST抬高→下降 Q波出现
近 期（亚急期）
数周→月
ST段正常 Q波 T波改变
陈旧期（愈合期）
3～6月后
ST-T正常或T稍异常Q波
定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波
I、aVL—高侧壁 II、III、aVF—下壁 V1～V3—前间壁 V3～V5—局限前壁
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） ST-segment elevation myocardial infarction
病例分析
病例特征
男，71岁， 主诉： 危险因素： 家族史： 查体： 初步诊断：
问题
诊断心肌梗死标准？ 该病人符合哪些条件诊断急性ST段抬高
型心肌梗死？
心肌梗死定义 myocardial infarction，MI
心肌梗死诊断
典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化
临床表现
先兆
以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出
症状
1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心 肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生 肺水肿