第二章药物治疗学第十五节常见自身免疫性疾病的药物治疗 (2)一、类风湿关节炎 (2)（一）抗类风湿药物的分类 (2)1．改善病情的抗风湿药(DMARD) (2)2．非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID) (2)3．糖皮质激素 (2)4．TNF拮抗剂(tumor necrosis factor antagonist) (2)（二）常用NSAIDs类药物的用法及不良反应 (3)布洛芬(Ibuprofen) (3)洛索洛芬(Loxoprofen) (4)萘普生( Naproxen) (5)双氯芬酸(Diclofenac) (6)吲哚美辛(Indometacin) (7)美洛昔康(Meloxicam) (8)氯诺昔康( Lornoxicam) (9)萘丁美酮( Nabumetone) (9)塞来昔布( Celecoxib) (10)对乙酰氢基酚( Paracetamol) (11)（三）常用的药物治疗方案 (12)1．金字塔模式 (12)2．下台阶模式 (13)3．锯齿型模式 (13)（四）治疗药物的相互作用 (13)二、系统性红斑狼疮 (13)（一）用药目的与原则 (13)（二）药物治疗 (14)1．轻型SLE的药物治疗 (14)2．对中度活动型SLE的治疗 (15)3．重型SLE的治疗 (15)(1)糖皮质激素： (15)(2)环磷酰胺： (16)(3)霉酚酸酯(MMF)： (17)(4)环孢素： (17)4．狼疮危象的治疗 (17)(1)急进性肾小球肾炎： (17)(2)神经精神狼疮： (18)第十五节常见自身免疫性疾病的药物治疗一、类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。
其主要症状为对称性的小关节晨僵1，肿痛，功能障碍，部分患者伴有低热、乏力、血管炎等。
本病应在早期就进行合理治疗，否则必致骨破坏、关节畸形和功能丧失。
（一）抗类风湿药物的分类治疗类风湿关节炎药物有四大类：1．改善病情的抗风湿药(DMARD)这类药物可以延缓RA病情的发展，但无根治作用。
它们减轻RA的症状，有的有停止骨破坏的作用。
2．非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)用于减轻关节炎患者的关节痛、肿的症状，起效较快，改善其生活质量。
但不能控制病情进展，故需与免疫抑制剂同时应用。
3．糖皮质激素抗炎力强，可迅速控制关节肿痛症状。
在某些关节炎患者可能起DMARD样作用。
应用不当时有较大不良反应。
4．TNF拮抗剂(tumor necrosis factor antagonist)是抑制TNF(致炎性细胞因子)的靶向生物制剂。
它对炎性关节症状、炎症指标的控制有较好作用。
它亦有一定阻止骨破坏进展、甚或修复作用。
然而它不根治RA。
目前它被列为生物性DMARD类。
（二）常用NSAIDs类药物的用法及不良反应非甾体抗炎药是一大类化学结构式各异，但有共同的药理作用的药物。
它们具有抗炎、对急性和慢性疼痛有良好的镇痛以及解热作用；临床应用广泛，特别是炎性关节病、软组织风湿的常用药。
布洛芬(Ibuprofen)[适应证]缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状；治疗各种软组织风湿性疼痛如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等；急性疼痛如手术后、创伤后、劳损后、原发性痛经、牙痛、头痛等；有解热作用。
[注意事项](1)对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。
(2)本品可能增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。
(3)轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。
(4)孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。
(5)避免本品与小剂量阿司匹林同用以防后者减效。
(6)有消化道溃疡病史、支气管哮喘、心功能不全、高血压、血友病或其他出血性疾病、有骨髓功能减退病史的患者慎用。
(7)长期用药时应定期检查血象及肝、肾功能。
[禁忌证](1)活动性消化性溃疡。
(2)对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者。
(3)服用此类药物诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹患者。
(4)严重肝病患者及中重度肾功能不全者。
[不良反应]消化道症状包括消化不良、胃烧灼感、胃痛、恶心、呕吐。
少见的为胃溃疡和消化道出血，以及头痛、嗜睡、晕眩、耳鸣，皮疹，支气管哮喘发作，肝酶升高，血压升高、白细胞计数减少，水肿等。
罕见的为肾功能不全。
[用法与用量]成人布洛芬片（胶囊）：①抗风湿：一次0.4-0.6g，一日3-4次，类风湿关节炎比骨关节炎用量大些；②轻中度疼痛：一次0.2-0.4g，每4-6小时1次。
一日最大剂量为2.4g。
缓释剂型：一次0.3g，一日2次。
软膏：一日3次，外用。
儿童用量：一次按体重5-10mg/kg，一日3次。
口服。
儿童日最大剂量为2.0g。
洛索洛芬(Loxoprofen)[适应证]①类风湿关节炎、骨性关节炎、腰痛症、肩关节周围炎、颈肩腕综合征等疾病的消炎和镇痛。
②手术后，外伤后及拔牙后的镇痛和消炎。
③急性上呼吸道炎（包括伴有急性支气管炎的急性上呼吸道炎）下述疾患的解热和镇痛。
[注意事项](1)妊娠期妇女用药应权衡利弊。
(2)哺乳期妇女用药时停止哺乳。
(3)以下情况慎用：有消化性溃疡既往史患者，血液异常或有其既往史患者，肝损害或有其既往史患者，肾损害或有其既往史患者，心功能异常患者，有过敏症既往史患者，支气管哮喘患者，高龄者。
(4)长期用药时，应定期查尿常规、血常规及肝功能，若出现异常应减量或停止用药。
(5)用于急性疾患时，应考虑急性炎症、疼痛及发热程度而给药；原则上避免长期使用同一药物。
(6)伴有高热的高龄者或合并消耗性疾患的患者，密切观察病情。
(7)用于感染引起的炎症时，应合用适当抗菌药，慎重给药。
(8)避免与其他NSAID合用。
(9)有长期使用非甾体抗炎药可导致女性暂时性的不育的报道。
[禁忌证]有消化性溃疡、严重血液学异常和肝、肾功能损害、心功能不全者，对本品成分有过敏反应、阿司匹林哮喘者、妊娠晚期妇女。
[不良反应](1)严重不良反应：休克、溶血性贫血、皮肤黏膜眼综合征2、急性肾功能衰竭、肾病综合征、间质性肺炎、消化道出血、肝功能障碍、黄疸、哮喘发作。
(2)其他不良反应：皮疹、瘙痒感、荨麻疹、腹痛胃部不适感、食欲减退、恶心及呕吐、腹泻、便秘、胃灼热、口内炎、消化不良、嗜睡、头痛、贫血白细胞计数减少、血小板减少、嗜酸粒细胞增加、肝酶升高、水肿、心悸、面部潮红。
[用法和剂量]口服：不宜空腹服药。
(1)用于适应证①或②时，成人一次60mg，一日3次。
出现症状时，可一次口服60-120mg，应随年龄及症状适宜增减或遵医嘱。
(2)用于适应证③时，成人一次顿服60mg，应随年龄及症状适宜增减。
但原则上一日2次，一日最大剂量不超过180mg，或遵医嘱。
萘普生( Naproxen)[适应证]用于类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、急性痛风性关节炎、肌腱炎、腱鞘炎等的肿胀、疼痛、活动受限均有缓解症状作用。
亦可用于缓解肌肉骨骼扭伤、挫伤、损伤以及痛经等所致疼痛。
[注意事项](1)对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。
(2)本品有增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。
(3)轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。
(4)孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。
(5)有凝血机制或血小板功能障碍、哮喘、心功能不全或高血压者慎用。
长期用药应定期进行肝肾功能、血象、血压及眼科检查。
[禁忌证]对本品或同类药品过敏者、活动性消化性溃疡患者、严重肝肾功能不全者。
[不良反应](1)常见胃烧灼感、消化不良、胃痛或不适、恶心及呕吐，严重者有胃肠出血，甚至穿孔。
(2)久服者有血压升高、头晕、嗜睡、头痛等。
(3)少见视力模糊或视觉障碍、听力减退、腹泻、口腔刺激或痛感、心慌及多汗、下肢水肿、肾脏损害（过敏性肾炎、肾病、肾乳头坏死及肾功能衰竭等）、荨麻疹、过敏性皮疹、精神抑郁、肌肉无力、粒细胞减少及肝功损害等。
[用法与用量]成人口服：①抗风湿，一次0.25-0.5g，一日2次，必要时每6-8小时1次。
一日最大剂量为1.5g。
缓释剂型一次0.5g，一日1次。
②止痛，普通片，首次0.5g，必要时重复，以后一次0. 25g，每6-8小时1次。
疗程不超过10天。
成人直肠给药：一次0.25g，睡前肛内塞入。
儿童：抗风湿一日10mg/kg，分两次口服，一日最大剂量750mg。
双氯芬酸(Diclofenac)[适应证]用于各种急慢性关节炎和软组织风湿所致的疼痛，以及创伤后、术后的急性疼痛、牙痛、头痛等。
对成年人和儿童的发热有解热作用。
双氯芬酸钾起效迅速，可用于痛经及拔牙后止痛用。
[注意事项](1)本品可增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留，血压上升。
(2)轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。
(3)本品有使肝酶升高倾向，故使用期间宜监测肝功能。
(4)孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。
(5)胃肠道溃疡史者避免使用。
有心功能不全病史、肝、肾功能损害和老年患者及服用利尿剂或任何原因细胞外液丢失的患者慎用。
(6)有眩晕史或其他中枢神经疾病史的患者服用本品期间应禁止驾车或操纵机器。
(7)长期用药应定期进行肝肾功能、血象、血压监测。
[禁忌证J对本品或同类药品有过敏史、活动性消化性溃疡患者、中重度心血管病变者禁用。
[不良反应]常见上腹部疼痛以及恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛、消化不良、腹部胀气、厌食。
少见头痛、头晕、眩晕、皮疹、血清AST及ALT 升高、血压升高。
罕见过敏反应以及水肿、胃肠道溃疡、出血、穿孔和出血性腹泻。
[用法与用量]肠溶片：成人，①关节炎：一次25-50mg，一日3次。
②急性疼痛：首次50mg，以后25 -50mg，每6-8小时1次。
缓释胶囊：成人，关节炎，一次75-100mg，一日1-2次。
一日最大剂量为150mg。
小儿常用量：肠溶片，一日0.5-2mg/kg，一日最大量为3mg/kg，分3次服。
栓剂直肠给药：成人，一次50mg，一日50 -100mg。
肛门塞入。
乳胶剂：外用，一日3次。
吲哚美辛(Indometacin)[适应证]用于缓解轻、中、重度风湿病的炎症疼痛以及急性骨骼肌肉损伤、急性痛风性关节炎、痛经等的疼痛。
亦用高热的对症解热。
[注意事项](1)消化性溃疡、溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病病史者慎用。
(2)癫痫、帕金森病和精神病患者，使用后可使病情加重。
(3)本品能导致水钠潴留，心功能不全及高血压患者应慎用。
(4)本品经肝脏代谢，肾脏排泄，对肝肾均有一定毒性，肝、肾功能不全时应慎用。
(5)本品可使出血时间延长，加重出血倾向，故血友病及其他出血性疾病患者应慎用。