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健康状况登记表

本人目前身体状况 (有无传染性疾病、有何病)
共同生活的家庭成员目前身体状况 (有无传染性疾病、有何病)
返校前14天Βιβλιοθήκη 温监测情况(请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃
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父母或其他监护人签字
河北省学生健康状况登记表
注:报到当日将此表交班主任核查备案
姓名
性别
学校年级班级
班级
父母姓名
及联系电话

联系电话

联系电话
家庭住址
寒假期间
的行动轨迹 (去向、起止时间、路线)
本人或家庭成员是否有生病或发烧经历(何时因何发烧、多少度、医院诊断结论等)
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北(人员、时间及路线)
本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染着、境外回国人员有过密切接触(何时接触,有何症状,是否隔离)
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