材料试验检测委托单
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委托单位
委托单编号
工程名称
报告编号
试样名称
பைடு நூலகம்规格
数量
取样地点
样品产地
用途
检验项目
样品描述
样品编号
试验检测方法
评定依据
是否留样
配合比设计参数
报告交付方式
□自取□邮寄
委托人姓名及联系电话
委托人地址
见证人意见：样品来源是否真实有效：是□否□；见证人签名：年月日
收样人
收样日期
备注：
评审意见：1.样品外观、送检数量是否满足试验规范要求：满足□不满足□；2.人员能力、仪器设备、样品管理及标准物质配置、试验方法及评定依据、试验环境设施是否能满足委托要求：满足□不满足□；3.是否同意接受此委托：接受□不接受□。
评审结论：该委托合同本着双方自愿的原则，其内容符合有关法律、法规的规定，该委托合同是否有效：有效□无效□。
参评人：年月日
批准人：年月日
说明：1.委托单位、样品的信息、试验检测方法和评定依据由委托方填写，委托方对其真实性负责；2.委托单编号、样品描述、样品编号由接样室收样人填写；3.检测项目如需分包，应与委托方沟通协商，在备注中注明分包相关事宜；4.本委托合同经双方签字确认即生效；5.委托单一式两份，双方各执一份。