缺血心电图的经典实验
C、坏死（necrosis） infarction 方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时～1小时后 出现Q波，松钳 心电图：T波倒置；ST段抬高；Q波 松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆
缺血心电图的经典实验
特点：
1、除极改变：Q波 2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失
（坏死）
II
aVL V3 V4
III
aVF V5 V6
V1
V2
前壁心梗
V3
V4
后壁心梗
前间壁心梗
心房梗死
如ECG导联出现P波增大，Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V 1 、V 2 导联P-R段压低>0.5mV，V 5 、 V 6 导联P-R段抬高>0.5mV伴有房性心律 失常，如房扑、房颤或房内传导阻滞及交 界心律，均应高度提示为心房梗死。
心电图
诊断
心肌缺血
兰大一院心脏中心
吴增颖
一般概念
冠状动脉性心脏病
冠脉狭窄 功能异常
心肌血供减少 临床：心绞痛 心电图：缺血改变
冠心病的诊断
冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天
心电图 负荷试验 提供心肌缺血的间接证据 心肌显象 提供导 临床症状 致缺血 冠状动脉造影及血管内超声 的结 – 确诊的重要手段 构基础 – 已成为冠心病治疗方法选择的基础
心包炎
预激综合征 心肌病 脑血管意外
心肌梗死
（3）近期：数周～3个月
心电图：T波由倒置逐渐
恢复；ST段已在基线；坏
死性Q波
（4）陈旧期：3个月以上
心电图：病理性Q波
心肌梗死
心肌梗死的心电图定位
Q波：透壁性 非Q波：非透壁性
ACS传统分型
急性冠状动脉综合征（ACS）
不稳定性心绞痛（UAP） 非Q波心肌梗死（NQMI）
Q波心肌梗死（QwMI）
以合并束支传导阻滞为表现 类型的AMI的ECG
当左束支传导阻滞（LBBB）患者遇下述ECG变化，亦应高度提示AMI : （1）V 4 ～V 6 导联出现q波，不论其q波如何窄小。 （2）V 5 、V 6 导联S波。 （3）V 5 、V 6 导联QRS波群振幅显著减小。 （4）V 1 ～V 4 或V 2 ～V 6 导联呈QS形。 （ 5）V 1 ～V 5 导联由QS型转为rS型，或原有rS型者r波增高。 （6）胸壁导联QRS波振幅较肢体导联QRS振幅小。 （7）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波并呈qrS或QS型。 AMI合并LBBB预后不佳，7天和24天病死率分别为18.5%、 22.2%，出院后8年生存率仅为20%。
右室梗死（RVI）
早期表现为右胸导联ST段抬高≥0.05mV 或右胸导联普遍ST段抬高≥0.05mV及ST 段抬高时T波直立，ST回到基线时，T波倒 置。当V 1 ～V 2 呈高T，V 5 ～V 6 T平 坦时，V 2 ～V 6 T>0.5mV时，为正后壁 心肌梗死（DPAMI）。
鉴别诊断
早期复极综合征
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
ST段不抬高
QwMI CK-MB正常 上限的2倍 CK-MB﹤正常 上限的2倍 UAP
NQMI
ACS病理生理
斑块破裂
不稳定斑块
血栓形成
血小板及凝血酶
血管收缩
内皮功能 血管活性物质
心肌梗死
I
aVR V1 V2
冠状动脉右室支 冠状动脉锐缘支 冠状动脉后降支 右室前壁 右室侧壁 右室后壁
冠状动脉供血
室间隔血供
冠状动脉前降支的间隔支 室间隔
乳头肌血供
冠状动脉前降支的对角支 冠状动脉回旋支 右冠状动脉 前乳头肌
前乳头肌
冠状动脉供血
窦房结血供
60%来自右冠状动脉的冠状支
40%来自左冠脉回旋支的左房前支
房室结血供
缺血心电图的经典实验
A、缺血（myocardial ischemia） 方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断几分钟 ―松钳 心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）； QRS波群不受影响
缺血心电图的经典实验
特点： 损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤
为暂时的
超微结构：可逆性改变，无细胞溶解； 除极完全不受影响
心肌缺血的心电图基本表现
心肌梗死 Q波 ↑↓ ↑ ＋ 非Q波 ↓ ↓↑ — 心绞痛 劳力性 ↓ ↓ — 变异型 ↓↑ ↑ —
缺血 T 损伤 ST 坏死 Q
心肌梗死
（1）早期（超急性期）： 几小时，一般<48小时 心电图：以损伤为主，T波 振幅升高，ST段抬高 （2）急性期：数小时～数 日 心电图：T波倒置；ST段由 抬高逐渐下降到基线；坏死 性Q波
舒张期灌注占 2/3 收缩期灌注占 1/3
心肌单位组织供血量占全身第一位, 是骨骼肌供血的30~40倍。
骨骼肌 大 脑 心 肌 0.2ml/100g 6.0ml/100g 6~8ml/100g
冠状动脉供血
左室血供
冠状动脉前降支的对角支 冠状动脉回旋支 冠状动脉后降支 左室前壁 左室侧壁 左室后壁
右室血供
90%来自右冠状动脉
10%来自左冠状动脉
冠状动脉供血比例
左室
供血支 对应心电图 部位
50%
30% 20%
前降支
回旋支 右冠状动脉V1~V5IaVF、V6 II、III、aVF
前壁
侧壁 下/后
心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位
冠状动脉储备力
定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力称 为冠状动脉储备力。 机制：依靠冠状动脉扩张而代偿。 正常值：5~6 计算公式：：最大血流量 静息血流量 缺血及症状：<2.6 可以出现症状
冠心病诊断
冠脉造影及血管内超声技术出现前
心电图 负荷实验 心肌显像 临床表现
提供心肌缺血的间接证据
心脏前观
心脏后观
冠状动脉解剖-冠脉开口
一般概念
冠状动脉供血特点： 1、左室射血10％进入冠状动脉 2、收缩期1／3 ，舒张期2／3
冠状动脉供血
冠状动脉充分灌注时， 占心输出量的5~10%
缺血心电图的经典实验
B、损伤（Injury） 方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断20分钟后 松钳 心电图：T波低平、倒置；ST段（缓慢复极波） 抬高，单相曲线 松钳后：ST段恢复，T波恢复
缺血心电图的经典实验
特点： 1、复极影响扩大 2、损伤严重，细胞水肿变形，仍为可逆性
3、除极不受影响
ST段抬高的三种形态 A、上凹型； B、直线型； C、上凸型