【B】
符合“C”，并 主管部门对人员的配备及资质，有定期检查与考核，保障临床需求。
监管记录；考核记录
【A】
符合“B”，并 专业技术人员配合理，满足临床需求，并形成人才梯队。
人员一览表；人才配备分析报告
4.27.1.1 （人事科、医务 【C】 1.设置病案科。
科）
2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。2.工作人员一览表；
按照《医疗机构病历管理规
3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
3.医院任命文件，人员资质档案
定》等有关法规、规范的要
4.配设计算机系统等相应的设施、设备。
4.实地查看
求，设置病案科，由具备专 【B】 符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
工作人员一览表
门资质的人员负责病案质 量管理与持续改进工作。配 设相应的设施、设备与人员 【A】 梯队。
2.护理人员离职记录。
册、薪酬、享有福利待遇、 【B】 符合“C”，并
工资单
参加社会保险等信息，落实
落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险
同工同酬。薪酬向临床一线
等待遇。
和关键岗位倾斜，体现多劳 【A】 符合“B”，并 1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。
1.满意度调查；
医院年度工作计划，有实施
方案，专人负责。（★）
1.3.2.1（科教科）
【C】 3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确 3.医师晋升管理规定（见红头文
承担政府分配的为社区、农
规定。
件或并入实施方案）。
村培养人才的指令性任务，
4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】 符合“C”，并
1.见 C 及 1；
1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制
本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的 30%。
2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过 2.规范化培训相关资料；
规范化培训，不少于 5 名。
3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关 3.人事科相关文件；
技术能力及要求、薪酬的相
3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。
关制度规定和具体执行方
符合“C”，并
案，并有执行记录。
1.有相关职能部门及用人科室共同管理的用人机制。 【B】 2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。
1.聘用护理人员管理规定； 2. 聘用护理人员薪酬方案； 3. 提问。 1.考聘方案、聘用合同、考核记 录等； 2. 聘用护理人员一览表。
目标责任制考核的总结评价
6.4.1.1（人事科）
【C】 1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。
设置人力资源管理部门，人
2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新.
事管理制度健全。
3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。
1.岗位职责 2.3.规章制度汇编
.
.
【B】 符合“C”，并 1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。 2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。
1.培训方案； 2.培训记录； 3.考核记录。 1.监管评价记录；
2.提问。
【A】 符合“B”，员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 100%。
提问
6.2.2.3（院办、人事科） 加强管理部门的效能建设，
【C】
1.实行目标管理责任制，有考核办法。
实行目标管理责任制。
2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。
符合“B”，并 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病 案科（室）。 2.非相关专业的人员应不高于 20%。
1.主任任职资格 2.工作人员一览表。
.
.
5.2.1.3（护理部）
【C】 1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。
有聘用护理人员资质、岗位
2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。
4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药 4.负责人学历证书资格证书
学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。
.
.
【A】 符合“B”，并
1.2.见人员一览表；
1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的 8%。
2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，
法与评优、晋升、薪酬挂钩。【B】 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。 访谈；
2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（人事科、财务科）
2.见绩效考核方案，实例。
【A】 符合“B”，并
见绩效考核方案；绩效考核记录；
绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
提问
需要，岗位职责明确。
符合“B”，并
床位数、人员一览表
【A】 病理科医师按照每百张病床 1-2 人配备，技术人员和辅助人员按照与医
师 1：1 的比例配备。
4．19．2．2
2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以 2. 科主任职称资格证书；
输血科人员结构、房屋设施 【C】 上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。
【A】 符合“B”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。
满意度调查，现场访谈。
5.2.1.4（护理部、财务科、【C】 1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医 1.护理人员薪酬及福利待遇、社
人事科）
疗、养老、失业保险）的制度。
会保险制度；
有全院护理人员的人员名
2.护理人员每年离职率≤10%。
4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理 4.负责人任职资格材料
工作经验的护理人员担任负责人。
5.护士对新生儿的护理实行责任制。（护理部）
5.新生儿科护理责任管理制度，
排班表。
【B】 符合“C”，并人员梯队结构合理。
.
.
【A】 符合“B”，并有人员应急调配机制，满足临床应急需求。
配置人力资源。
【C】 （3）ICU 护士与实际床位之比不低于 2.5～3∶1。
（4）手术室护士与手术间之比不低于 3∶1。
2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。
2.护理岗位说明书（对应实例）；
3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
3.医院聘任制度，护理人员聘任
资料。
符合“C”，并
应当不低于 13％，教学医院应当不低于 15%。
3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。
4.17.2.1 病理科的人员配 【C】 病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。 人员一览表，职责
备和岗位设置应满足工作 【B】 符合“C”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。
6.1.2.2（院办、医务科、 【C】 1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
人事科） 医院开展法律法规教育，有
2.每年至少开展 2 次法律法规全员培训。
教育评价。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。（人事科）
符合“C”，并
【B】 1.进行培训教育评价，提高培训效果。
2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 90%。
和仪器设备均符ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ规定要
求。
4.25.2.1（放疗科、人事科）【C】 1.专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医 人员一览表；资质证明。
根据需求配备相应的资质
师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人
专业技术人员，结构合理。
员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。
3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 1 张空床以备应急使用。 3.适宜的床位使用率； 4.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工 4.培训考核记录，现场查看。
作能力。
符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的大于 5%且小于 8%。 【B】 2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格（人事科）
评审条款
等级 条款细则
人事科——评审. 细则支撑材料解析
支撑材料（参考）
1.3.1.1（院办）
【C】 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 （人事科） 4.在晋升方案中体现（见医院红
将对口支援县医院和乡镇
头文件或并入实施方案）。
卫生院（以下简称受援医
院）及支援社区卫生服务工
作纳入院长目标责任制与
1.新生儿科医师、护士人员姓名、
医护人员配备符合要求，人
职称等一览表；
员梯队结构合理。
2.由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职 2.医院文件，新生儿科床位设置；
务任职资格的医师担任负责人。
3.护理人员人数与床位数之比应不低于 0.6∶1。（护理部）
3.护理人员一览表，比例
2.7.3.1（党办、医纠办） 【B】 符合“C”，并
投诉管理措施（或在绩效考核办
根据患者和员工的投诉，持
将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。（人事科、财 法、员工年度考核及职能部门工
续改进医疗服务。
务科）
作评价中体现），相关部门提供落
实管理措施的原始资料。
4.5.8.2（人事科）
【C】 1.医师人数与床位数之比应不低于 0.3∶1。
1.床位比； 2.科主任任职资格证书；