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病例2
4、预防和控制并发症：抽搐发作时切勿强行按压肢体，以 免发生骨折或脱位；加床档防坠床；必要时给予约束带约束； 有牙关紧闭着口腔内放置牙垫，防止舌咬伤；不可强行喂水、 喂药，以免引起窒息或吸入性肺炎；高热的做好降温和皮肤、 口腔护理。 5、病情观察：严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化；观 察抽搐发作的持续时间和频率；观察发作停止后患者意识恢 复情况；观察酸碱平衡、电解质变化以及抗癫痫药物的血药 浓度。 6、保持病室安静、舒适，避免声、光等不良刺激；一切治 疗、护理操作应相对集中进行。
问题：1、护士应如何接诊及处理此类急症患者？ 2、你作为值班护士应该如何观察病情？
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病例2
问题1：护士应如何接诊及处理此类急症患者？ • 1、尽快控制发作：迅速建立静脉通路，遵医嘱用药：如
地西泮、苯巴比妥钠等。 • 2、保持呼吸道通畅：应用头低侧卧或平卧头侧位，下颌
稍向前，解开衣扣和裤带，取下活动性义齿，防止舌后坠 堵塞呼吸道，及时清理口鼻腔分泌物，以利于呼吸道通畅； 备床旁压舌板、口咽通气道，吸引器和气管切开包，必要 时行气管切开和人工辅助呼吸 • 3、纠正缺氧：立即给予高流量吸氧，防止脑水肿
（3）记录癫痫发作的持续发作时间与频率。
（4）观察患者有无意识改变；发作停止后询问患者对发作 有无记忆
（5）观察癫痫发作的症状表现：运动症状，肢体是否出
现强直、阵挛、偏转、简单重复动作，是否有舌咬伤、尿失
禁。
发作后表现，有无异常行为、意识是否很快恢复。
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病例3
• 患者，男性，50岁。诊断为左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤入 院。入科时患者神志清楚；双侧瞳孔等大、等圆，直径 2.5mm，对光反应灵敏；体温37℃；脉搏：78次／分； 呼吸16次／分；血压110／89mmHg。次日晨，患者突 然出现头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识由清醒转为 朦胧，测瞳孔直径左侧增大为5.0mm，对光反应消失， 视神经乳头明显水肿，右侧瞳孔正常，右侧肢体活动障碍， 测血压130／80mmHg，脉搏58次／分，呼吸12次／分。
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病例3
问题2：护士应如何实施救治？ 1．保持呼吸道通畅：立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向 一侧，清除口鼻腔分泌物，防止呕吐物堵塞气道。 2．快速药物降压：通知医生，迅速建立静脉通路，快速输 入20%甘露醇250 ml，20 min内输完，行脱水治疗，降低 颅内压。 3．生命支持：对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停患者立 即实施气管插管等生命支持。 4．外引流减压：协助医生行脑室穿刺并外引流，尤其适用 于侧脑室扩大，发生枕骨大孔疝时。 5．术前准备：如备血、剃头、通知手术室。
• 问题：1、该患者出现什么病情变化？依据是什么？ • 2、护士应如何实施救治？ • 3、如何早期发现病情？
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病例3
问题1：该患者出现什么病情变化？依据是什么？ 1．根据以上情况，该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹 疝。 2．判断依据： (1)患者出现“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高）， 头痛加剧，喷射状呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的表 现。 (2)患者意识障碍加重，左侧瞳孔增大，对光反射消失，右 侧肢体活动障碍是小脑幕切迹疝的表现。
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病例2
• 患者，男性，64岁。四肢抽搐反复发作伴意识不清，牙关 紧闭，口吐白沫，小便失禁加重4h于18:24急诊平车入院 护理查体：意识不清，双侧瞳孔等大、等圆，直径3mm， 对光反射迟钝；体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/ 分，血压182/98mmHg，既往有脑梗死病史5年，癫痫发 作史2年。
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病例3
• 【解析】成人正常颅内压为5～13mmHg，超过 15mmHg为颅内高压症。颅内压轻度升高，压力为15～ 20mmHg；中度升高压力为21～40mmHg；重度升高， 压力大于40mmHg。颅内高压时，可影响脑血流量，致 使脑缺血、缺氧，产生脑水肿；颅内压进一步增高会导致 脑组织移位，将脑组织挤入或疝入与之相邻的镰下孔、小 脑幕孔、枕骨大孔而形成脑疝。急性脑疝常是颅内压增高 引起患者死亡的主要原因。
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病例2
问题2：你作为值班护士应该如何观察病情？
（1）严密观察生命体征及神志、瞳孔变化，注意发作过程 中有无心率加快、血压升高、呼吸减慢或暂停，瞳孔散大、 牙关紧闭、大小便失禁等。
（2）观察大发作前驱症状，如口角、面肌不自主抽动。发 作时注意观察有无窒息，有无自伤：如有舌咬伤及坠床可能 时，用缠纱布的压舌板垫在臼齿间及加床档保护。
• 体问位题：：采1、取此半病坐人卧应位采或取半什卧么位体，位头？部2垫、高护，理床要头点抬是高什；么也？ 可取端坐位，用桌子支撑，让患者伏案休息。
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案例1
• 护理要点 1、维持呼吸道通畅，特别是危重、意识不清的患者。鼓励 患者有效咳嗽、排痰，必要时建立人工气道。 2、协助患者取舒适卧位 3、心理护理，缓解紧张情绪 4、保持环境安静，温度湿度适宜 5、正确吸氧，低流量吸氧（1-2L/min） 6、监测生命体征，病情变化，必要时准备气管插管及呼吸 机 7、预防便秘发生，给予流食及半流食，维持水、电解质平 衡 8、监测血气分析结果
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病例3
【解析】 1．甘露醇使用的注意事项：脑疝抢救的关键是迅速降低颅 内压，甘露醇是目前降低颅内压的最常用脱水剂，因此应该 重视它的副作用及注意事项： (1)甘露醇大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少 脑血流量。所以，清醒患者可引起头痛、视物模糊和眩晕等。 (2)甘露醇有明显的利尿作用，对于低血容量患者要特别慎 重。 (3)同时使用呋塞米的患者容易导致低血钾。 (4)使用甘露醇时应注意其变态反应、肾功能损害、静脉漏 出导致组织肿胀坏死等副作用。
临床典型病例分析
ICU 王月华
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案例1
• 患者，男性，78岁，反复咳嗽、咳痰伴气喘9年，1周前 感咳嗽、咳痰、气喘加重，咳白色粘痰，近2日来气喘明 显时需坐起，无发热，于9:30平车入科。护理g；口唇轻度发绀，咽部充血；桶状胸，肋 间隙增宽，双肺语颤对称、减弱，叩诊呈过清音，呼吸音 弱，两肺底可闻及湿罗音，左侧肺部可闻及散在哮鸣音， 未闻及胸膜摩擦音。血气分析：PH7.31、PCO2 53.6mmHg、PO2 62mmHg、HCO3 34.9mmol/L、 SaO2 91% 诊断为：COPD急性加重期。