单位名称：企业经济性质：社会保险代码：
姓名
性别
年龄
（周岁）
参加工作时间
年月日
进入本企
业时间
年月日
月标准工资额（或生活费）
元
劳动合同期限
年月至年月
劳动合同解除情况
解除（终止）
劳动合同原因
领取经济补偿费标准
元
实领金额
元
领取安置费标准
元
实领金额
元
社会保险费缴纳情况
①养老保险
自年月起交纳至年月止
②失业保险
自年月起交纳至年月止
③医疗保险
自年月起交纳至年月止
本
人
签
字
年月日
企
业
签
章
年 月 日
企
业
工
会
签
章
年 月 日
企业法人代表签字
经办人签字
劳动行政部门备案签章
年 月 日
注：此表一式四份：单位、职工档案、劳动行政部门、社保部门各备存一份。