5.皮质激素治疗效果
（二）出血
一、症状特征：
要了解是单一器官出血还是多系统出血,微小血管出血还是大血管出血,急性还是慢性出血,出血量,止血难易程度
1.皮肤粘膜出血
2.过敏性紫癜
3.消化道出血：呕血,黑便
4.子宫出血：月经过多
5.呼吸系统出血：咯血
6.泌尿系统出血：血尿,酱油色尿
7.关节腔出血：关节肿痛
10.职业史,居住环境,饮食习惯(生食螃蟹史)
四、复习以下疾病咯血的特征
1.支气管扩张
2.肺结核
3.支气管肺癌
4.肺梗死
5.急性左心衰竭。
6.风心、二尖瓣狭窄
（三）咳嗽
一、咳嗽特征
1.病程长短(急性或慢性)
2.发作：急发或缓发；阵发性,刺激性,痉挛性；季节性；与进食的关系(呛咳)；与睡眠或体位的关系
三、相关病史：
1.系统性疾病：心血管疾病史、慢性肾病史、免疫系统疾病史、血液系统疾病史、内分泌疾病（低血糖、嗜铬细胞瘤）史
2.应用药物史
3.情绪改变、精神压力
（二）水肿
一、水肿的特点
1.开始部位：踝部、胫前、眼睑及头面部、全身性
2.与体位的关系：
3.一天内出现的时间：清晨、午后傍晚、全天持续性
4.水肿性质：可凹/非可凹性。
9.腹胀、腹围增大：见于严重肝肾病变
10.重度营养不良：见于营养不良综合症
三、有关病史：
1.既往病史：心血管病、肾脏病及肾功能衰竭、慢性肝病和肝硬化史、免疫系统疾病史、慢性消耗性疾病史、甲状腺放射治疗或手术史等
2.过敏史：血管神经性水肿
3.疫水接触史：丝虫病
4.]水肿与月经周期的关系（青中年女性）
5.药物摄入情况
6.膳食及营养
（三）紫绀
一、紫绀的特征
1.起病时间、年龄
2.发作性或持续性：如为发作性，其诱发及缓解因素，与啼哭的关系(小儿)
3.紫绀的部位：局部性或全身性
4.与寒冷的关系
二、伴随症状及体征：
1.呼吸困难：见于严重心血管及呼吸系统疾患
2.杵状指：见于先天性心脏病和慢性呼吸系统疾患
3.循环衰竭：见于各种原因的休克
5.血痰持续时间
二、咯血的伴随症状
1.发热
2.胸痛
3.咳嗽或呛咳
4.脓痰
5.皮肤粘膜或周身出血倾向
三、相关病史
1.口腔和鼻咽部疾病
2.肺结核史
3.支气管扩张史
5.长期吸烟史(肺癌的可能性)
6.风湿性心脏病史(二尖瓣狭窄)
7.急性左心衰竭
8.周身出血倾向及血液病
9.气管、支气管子宫内膜异位症、注意咯血与月经来潮的关系
5.神经精神性和神经肌肉性疾病：中枢神经系统疾病,运动神经元病,重症肌无力,癔症
6.贫血,缺氧,酸中毒
7.化学物质吸入中毒史,职业病(粉尘接触史)
四、复习以下疾病的呼吸困难特征
1.支气管哮喘
2.大中气道阻塞
3.肺间质纤维化
4.急性左心衰竭
5.低氧血症
6.糖尿病酸中毒
心内科
（一）心悸
一、心悸的特点
1.起病时间、发作频率及节律、每次发作持续的时间
5.严重程度：轻、中、重度,伴有头痛,对睡眠的影响,伴有窒息感或胸痛,咳嗽发作后极度疲乏
二、伴随症状
1.发热及热度,盗汗
2.咯血：血丝痰,暗红或鲜红血痰,咯大量鲜血
3.气短,哮喘,劳力性呼吸困难
4.胸痛
5.烧心,反酸,上腹痛
6.精神因素
7.吞咽障碍：球麻痹,吞咽困难
8.语音嘶哑
三、相关病史
1.急慢性呼吸道感染史(包括某些特殊感染如真菌,寄生虫等)
呼吸
（一）胸痛
一、胸痛的特征
1.疼痛部位：广泛性或局限性(心前区),一侧或双侧,是否固定,有无放射,放射方向(左肩臂,沿肋间方向放射),是否呈束带样分布
2.疼痛性质和程度：剧痛,隐痛,窒息感,压榨感,钝痛,胀痛,烧灼痛,闪电样痛
3.疼痛发生和持续时间：突发性,阵发性,复发性,持续性,持续时间
4.疼痛与呼吸的关系：是否因呼吸咳嗽而加重
2.诱发及缓解因素
3.发作及终止的方式
4.与体力活动的关系
二、伴随症状：
1.黑朦、晕厥、抽搐：见于严重心律失常
2.呼吸困难：非劳力性、劳力性、夜间阵发性。多见于心肺疾患
3.心前区疼痛：见于心血管疾病
4.发热：见于急性心脏炎及其它各种发热性疾病
5.出汗、消瘦、腹泻、多食：见于甲状腺功能亢进
6.贫血：见于各种原因的贫血。
三、诱因：
过敏因素、感染、运动、药物、外伤。
四、家族史
注意：鉴别真性/假性血尿。
（二）尿道刺激征
一、特点：
性质、程度、持续时间、发作频率。
二、伴随症状：
血尿，发热，腰痛，尿道口分泌物，结石，前列腺肥大。
三、诱因：
排尿习惯，不洁性交史，尿路结石，肾脏疾病，妇科疾病。
（三）浮肿
一、浮肿的特点：
浮肿的部位、程度、是否可凹性、与体位有无关系、是否有胸水、腹水。
4.意识障碍：见于药物中毒、休克、急性肺部感染
三、中心型紫绀与周围型紫绀的鉴别要点：
中心型紫绀
周围型紫绀
发生机理
心、肺疾病导致SaO2降低引起
周围循环血流障引起
紫绀部位
全身性
肢体末梢或下垂部位
皮肤温度
皮肤温暖
皮肤发凉
局部加温
紫绀无变化
紫绀减轻或消失
四、有关病史：
1.系统性疾病史：心血管系统疾病、呼吸系统疾病、免疫系统疾病史
8.起病急缓及症状发展速度
9.出血量,是否容易止血
二、伴随症状：
1.头晕,乏力,心悸气短,苍白,晕倒
2.发热,咽痛,骨骼痛,淋巴结肿大
3.腹痛
4.食欲不振,恶心
5.水肿,高血压,夜尿
三、相关病史：
12.肝脾肿大：见于传染病，如传单、病毒性肝炎、布鲁菌病、疟疾、血吸虫；也见于结缔组织病和淋巴瘤。
13.关节、肌肉、软组织肿痛，常见于败血症、猩红热、布鲁菌病和结缔组织病。
14.出血倾向：见于某些传染病，如流行性出血热、重症肝炎、败血症等；也见于某些血液病，如再生障碍性贫血、急性白血病、恶性组织细胞增生症等。
二、伴随症状：
泌尿系统：蛋白尿、血尿、尿量、有无尿路刺激症症状。
心血管系统：有无高血压、心衰表现。
肝硬化：肝炎史、饮酒史、某些传染病史。
内分泌：有无甲状腺机能低下、原醛等表现。
其他：与月经、更年期、年龄的关系。
（四）少尿
一、记录尿量，判断是否少尿。
二、少尿的原因：
记录入量，有无呕吐、腹泻，出汗量，有无严重创伤、消化道出血。
5.发作间期有无呼吸症状
二、伴随症状
1.胸痛,心前区痛,注意其放射方向(左肩臂,颈)
2.发热,感染,咳嗽,咳痰
3.咯血,粉红色泡沫样痰
4.水肿,腹水
5.紫绀
6.贫血
7.精神症状
8.呼吸肌麻痹
9.打鼾
三、相关病史
1.心血管疾病：心力衰竭,肺动脉高压,肺血栓栓塞性疾病
2.大量腹水
3.胸廓畸形
4.睡眠性呼吸暂停综合征
6.咽痛, ,鼻塞、流涕等上呼吸道症状，多见于病毒感染。
7.头痛,意识不清,惊厥,昏迷等，先发热后昏迷常见于中枢神经系统感染，先昏迷者见于脑出血、巴比妥类中毒等。
8.咳嗽,咳痰,胸痛等。
9.恶心,呕吐,腹痛,腹泻等。
10.尿频,尿急,尿痛，腰痛等。
11.淋巴结肿大：见于传染病：淋巴结结核、传染性单核细胞增多症；也见于血液病，如白血病、淋巴瘤和转移癌。
2.结核病史
3.哮喘样发作史
4.吸烟史
5.幼年期患百日咳史
6.心血管疾病史
7.职业史,吸入刺激性气体史
8.严重烧心反酸及上腹痛史
9.变态反应性疾病
10.药物史：特别是血管紧张素转化酶抑制剂类如开普通、依那普利等
四、复习以下疾病的咳嗽特点
1.急慢性呼吸道感染
2.肺结核,支气管内膜结核
3.支气管肺癌
4.支气管扩张
5.百日咳
6.特发性肺间质纤维化
7.鼻后滴涕综合征
（四）呼吸困难
一、呼吸困难的特征
1.病程发作方式：突发或缓发,夜间发作
2.发作诱因,与以下各种因素的关系：体力活动,体位,呼吸道感染,环境,季节,寒冷,吸入某种气体
3.以吸气性呼吸困难或呼气性呼吸困难为主
4.严重程度：轻中重,有无窒息感,对活动能力的影响,对睡眠的影响,有无强迫体位,是否引起呼吸疲劳或精神焦虑
问诊提纲
感染
（一）发热
一、发热特点
1.病程
2.起病缓急，发病诱因
3.热度及热型：渐升或骤升,高峰出现时间,发热持续时间，渐降或骤降,体温波动情况
4.加重或缓解的因素
5.发展和演变过程
二、伴随症状
1.寒战：注意寒战是偶发还是经常性。常见于败血症、疟疾、药物热、急性输血或溶血反应。
2.出汗：盗汗多见于结核；盛汗多见于布氏杆菌病。
5.疼痛与剧烈运动和精神激动的关系
二、胸痛的伴随症状
1.发热寒战
2.咳嗽,喀臭脓痰
3.咯血,铁锈样痰
4.呼吸困难
5.烧心,反酸,吞咽疼痛和吞咽困难
6.紫绀
7.休克
8.意识丧失,抽搐
三、复习以下相关疾病的胸痛特点
1.胸膜炎
2.急性气胸
3.肺栓塞
4.心绞痛与急性心肌梗死
5.急性心包炎
6.胃食管反流病
7.带状疱疹
8.肋间神经痛和脊柱疾病
（二）咯血
一、咯血的特征
1.注意区别咯血,口鼻腔出血,或呕血
2.咯血的量(<100ml：少量；100～500ml：中等量；>500ml：大量)