不良反应。 3 讨论
依据相关文献以及临床诊疗资料可将肩胛骨骨折分为以 下几类 ：①体部骨折 ：约占肩胛骨骨折的 45%, 多发于肩胛 下方较为脆弱的区域 , 多数移位微小 , 一般不需进行手术治 疗。②盂缘骨折 ：如果单纯进行手法复位则可能导致患者出 现不同程度的肩关节失稳。③盂窝骨折 ：多因肱骨头撞击腋 窝所致。④解剖颈骨折 ：往往移位明显且多因肱三头肌的 持续牵拉所致。⑤肩峰骨折 ：会造成肩袖功能受损。⑥肩 胛冈骨折 ：常伴有肩胛骨体部骨折。⑦喙突骨折 ：移位严 重的甚至会压迫到神经血管束。
参 与 本 次 研 究 的 40 例 患 者 均 进 行 2 年 随 访 , 复 诊 时 进 行 X 片 拍 摄 , 骨 折 愈 合 时 间 为 4~12 周 , 平 均 愈 合 时 间 (8.4±2.1) 周 ；功能以及预后情况依据患者的关节活动范围 以及疼痛程度、局部肌力进行判定 , 保守治疗组疗效 14 例、 良 8 例、可 2 例、差 1 例 , 治疗总有效率为 88.0% ；手术组 优 7 例、良 2 例、可 4 例、差 2 例 , 治疗总有效率为 60.0%。 两组患者对比临床治疗效果 , 保守治疗组明显优于手术组 , 差异具有统计学意义 (P<0.05)。手术组 3 例患者出现术后并 发症 , 其中 2 例为肩关节创伤性关节炎 , 1 例表现为肌力减弱。 不良反应发生率为 20.0%。保守治疗组在治疗期间未见明显
作者单位 ：450006 河南省直第三人民医院肾内科
解决的问题。本中心自 2013 年 10 月开始使用 RCA 局部抗 凝技术 , 并摸索出一些较为简便的操作方法 , 现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选取本血液净化中心维持性透析患者 21 例 (HD 组 ), 重症医学科多脏器功能衰竭 (MODS) 行 CRRT 治疗 患者 42 例 (CRRT 组 ), 以上两组病例均有不同程度的出血或 有出血倾向。其中男 46 例 , 女 17 例 , 平均年龄 (53.8±16.3) 岁 , 原发病为糖尿病肾病 26 例 , 高血压肾病 11 例 , 慢性肾小球 肾炎 13 例 , 多囊肾 3 例 ；出血原因 ：鼻出血 6 例 , 颅内出血
参考文献
［1］ 叶小雨 , 林初勇 , 赖宪良 , 等 . 肩胛骨骨折的分类及治疗方法 的选择 . 临床骨科杂志 , 2013, 12(2):156-157.
［2］ 许卫东 . 肩胛骨骨折分类及手术治疗临床分析 . 浙江临床医学 , 2012, 9(10):1346-1347.
［3］ 贾健 . 肩胛骨骨折的分类及手术治疗 . 中华骨科杂志 , 2013, 23(2):100-101. ［收稿日期 ：2015-03-25］
作者认为在进行临床诊治时依据骨折移位程度以及骨折 严重程度、骨折类型等选择合理的治疗方法对提高肩胛骨骨 折的临床治疗效果具有十分重要的临床意义 ；但肩胛颈部骨 折或者移位程度较大的患者则采用手术治疗的临床效果更为 理想。
综上所述 , 相较于手术治疗 , 保守治疗肩胛骨骨折就可 达到较为理想的临床效果 , 但对于移位严重或者存在漂浮肩 损伤的患疗中的新思路
米爱红 许清丽
【摘要】 目的 探讨 4% 枸橼酸 (reional citrate anticoagulation, RCA) 局部抗凝新方案在维持性血液 透析 (maintenance hemodialysis, MHD) 和连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT) 中的治疗效果。方法 通过对 21 例 MHD 和 42 例 CRRT 治疗患者的回顾性分析 , 观察两组患者在滤器 使用时间、治疗效果、治疗过程中出血事件以及透析治疗前后活化部分凝血时间 (APTT) 差异。结果 4%RCA 治疗效果确切且能明显延长滤器使用寿命 , 可广泛应用于各种高出血风险的肾脏替代治疗患者。结论 本 中心总结方法安全、操作简便、实用性强 , 值得推广。
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保守治疗的患者在 3 周内进行悬吊牵引、外固定等临床常规 治疗 , 同时依据患者的康复情况循序加大活动量以及活动时 间。15 例患者进行手术治疗 , 其中 12 例移位明显 , 3 例轻度 移位。所有患者均进行全身麻醉。一般采用侧俯卧体位背侧 入路 , 但对于合并肩峰、锁骨等处骨折的患者则可采用前后 联合入路。12 例采用重建钢板固定 , 2 例采用 1/3 管型固定 , 1 例采用拉力螺钉固定。术后均依据常规抗感染、抗凝治疗。 1. 3 疗效判定标准 采用肩关节 Neer 评分评价患者肩关节 功能恢复情况。Mayo 评分包括疼痛 35 分、功能 30 分、运 动限制 25 分、解剖复位 10 分。总分为 100 分 , 得分越高 , 表示肩关节功能越好。Neer 评分≥ 90 分者为优 , 80~89 分者 为良 , 70~79 分者为可 , <70 分者为差。总有效率 =( 优 + 良 )/ 总例数 ×100％。 1. 4 统计学方法 采用 SPSS17.0 统计学软件对数据进行统 计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( -x±s) 表示 , 采用 t 检验； 计数资料以率 (%) 表示 , 采用 χ2 检验。P<0.05 表示差异具 有统计学意义。 2 结果
穿刺部位、眼底、口鼻、消化道及泌尿系有无出血或原有出 血加重现象。 2 结果 2. 1 HD 和 CRRT 组均无因透析器及管路凝血而导致的透 析终止或提前下机现象。HD 组透析器凝血在 0~1 级 , 3 例 HD 患者静脉壶有少许凝血块 , HD 组无一例患者出现口唇及 四肢麻木、抽搐现象 ；CRRT 组透析器使用寿命在 20~36 hr, 滤器凝血在 0~2 级 , 有 6 例患者静脉壶有少许凝血块。两组 患者透析前后静脉压、跨膜压无明显变化 , 未发现患者有明 显出血或出血加重现象、未发现有明显的血栓及栓塞现象 ； CRRT 组 42 例患者共有 2 例出现低钙抽搐 , 立即静脉推注 10% 葡萄糖酸钙注射液 10~20 ml, 降低 RCA 的输注速度后患 者症状缓解 ；HD 组无一例 ACT、APTT 延长 , CRRT 组累计 透析 >56 h 的患者中有 4 例患者 APTT 有明显延长 , 但无出血 , 调慢 4% 的 RCT 的输注速度后 APTT 逐渐恢复正常。无一例 患者出现 RCA 蓄积中毒现象。 2. 2 比较无肝素透析每 30~60 分钟冲洗一次透析器及管路 , 护士减轻了很大的工作量 , 解放了劳动力 , 并且从沉重的心 理负担中解脱出来、心情放松 ( 不用担心因工作繁忙忘记冲 管而导致透析器凝血从而赔偿患者透析器或者因大量凝血而 赔偿患者的输血费用 ), RCA 抗凝技术的应用可使 1 名护士 同时看管 4 台以上运行的 CRRT 机器 , 提高了工作效率。 3 讨论 3. 1 RCA 抗凝原理及抗凝效果分析 RCA 与钙离子络合成 枸橼酸钙 , 枸橼酸钙使体内有活性的钙离子减少 , 阻止凝血 酶原转化为凝血酶 , 凝血过程受到抑制 , 从而达到充分的抗 凝作用。终末期肾病患者会出现不同程度的血小板聚集及粘 附功能障碍 , 主要表现为出血或高危出血症状 , 因此在血液 透析过程中要给予抗凝剂来保证透析的有效及安全。普通肝 素或低分子肝素抗凝效果好 , 但存在诱发患者大出血或使原 有出血加重以及存在血小板减少的风险 , 因此在临床应用中 有很大局限性 , 而枸橼酸作为一种新型抗凝剂 , 有三大优势 ： ①良好的体外循环抗凝作用 , 因此疗效肯定 ；②避免出血并 发症的发生 , 减少了出血风险 , 因此安全 ；③改善透析器滤 过膜的生物相容性 , 延长了滤器的使用寿命 , 因此减轻了患 者的经济负担。 3. 2 RCA 抗凝护理操作要点 3. 2. 1 管路连接要正确 RCA 保证在动脉泵前连接 , 葡萄 糖酸钙注射液保证在静脉端滤器后连接 , 三通管和延长管固 定牢固严防脱管、防止葡萄糖酸钙溶液外渗 , 透析过程中保 持各管路畅通。 3. 2. 2 血标本采集部位和方法正确 静脉血标本采集部位 在滤器后补钙前 , 动脉血标本采集部位为动脉血或外周血。 3. 2. 3 严格控制滴速及剂量 使用输液器输注 RCA 时要严 格控制滴速 , 根据病情变化及监测指标能准确调整枸橼酸的 输注剂量。 3. 2. 4 做好患者的心理护理 出血患者由于病情严重往往 出现焦虑、紧张等不良情绪 , 因此护理人员要耐心向患者讲 解药物作用、副作用以及透析的目的以缓解患者紧张情绪从 而配合治疗。
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8 例 , 消化道出血 16 例 , 挤压伤 2 例 , 外科手术出血 19 例 , 其他 12 例。下面就 MHD 患者的普通局部应用枸橼酸抗凝法 行血液透析 (HD) 治疗和持续床旁 CRRT 治疗两种不同治 疗方法分别阐述。 1. 2 方法 1. 2. 1 HD 治疗 选用德国贝朗和意大利贝尔克两种透析 机 , 常规连接透析器和管路 , 透析器均为日本东丽 TS-1.3 透 析器 , 膜面积 1.4 m2, 透析液 K+ 2.0 mmol/L, Ca2+1.5 mmol/L, Na+140 mmol/L, K+3.0 mmol/L, HCO3-34 mmol/L , 透析时间 4~4.5 h, 超滤量根据病情决定 , 体外循环血泵速度为 200~230 ml/min, 透析液流速 500 ml/min, 4% 的 RCA 在滤器前以 240 ml/h 的 速度输入 , 如果用输液泵 , 控制泵速在 3.3~3.5 ml /min, 如果 用输液器 , 控制滴速为 66~70 d/min, 直至透析结束 , 透析全 程不补钙。 1. 2. 2 CRRT 治疗 选用费森床旁血滤机及意大利麦迪卡 床旁血滤机 , 常规连接透析器及管路 , 透析器分别为 FX600 和日本东丽 TS-1.6U, 膜面积 1.6 m, 管路分别是费森专用套盘和 麦迪卡专用套盘 , 本中心置换液配方为 0.9% 氯化钠 3000 ml、 灭菌用水 1000 ml、10% 氯化钾 10~20 ml( 根据具体的患者情 况而定 ), 25% 硫酸镁注射液 3.2 ml、50% 葡萄糖注射液 14 ml、 碳酸氢钠注射液单独输注 , 起始量为 125 ml/h(RCA 局部抗凝 时 , 碳酸氢钠注射液需要逐步减量 , 避免出现碱中毒 , 根据 血气具体情况作调整 ), 置换液量为采取前稀释模式 , 管路连 接方法为 ：4% 的 RCT 经输液器连接在动脉端泵前补液口 , 即血泵前 , 越接近患者越好 ；静脉端给予 10% 葡萄糖酸钙注 射液微量泵泵入 , 具体操作方法为取三通连接在中心静脉输 液管 , 延长管连接在微量泵上 , 如无中心静脉输液管 , 可采 取外周静脉血管输注葡萄糖酸钙注射液 , 但一定要稀释葡 萄糖酸钙注射液的浓度 , 并且严密监测 , 严防葡萄糖酸钙溶 液外渗 , 避免因液体外渗造成的皮下坏死或静脉炎。速度 和剂量设定 ：常规情况下选择前稀释方式 , 置换液流速为 2500 ml/hr, 血流速度为 190~200 ml/min( 建议开始治疗时血 流量可设置为 80~100 ml/min, 如患者生命体征平稳可逐步增 加血流量到 190 ml/min), 设定 4% 的 RCT 的初始剂量为初始 血流速度的 1.2~1.5 倍 , 生命体征平稳后调整到 240 ml/hr, 本 中心均采用输液器控制滴速 , 滴速为 67~80 d/min, 10% 葡萄 糖酸钙输注速度为 26~32 ml/hr。 1. 3 观察指标 1. 3. 1 体外循环凝血情况的观察 观察普通在线 HD 组和 CRRT 治疗组两组透析器凝血及静脉壶凝血情况 , 以及静脉压、 跨膜压及透析器颜色的变化。透析器凝血 >2 级要更换滤器。 1. 3. 2 监测离子钙浓度 滤器后 Ca2+ 目标值维持在 0.2~ 0.4 mmol/L, 动脉血气 Ca2+ 目标值维持在 1.0~1.2 mmol/L, 需 要注意的是钙浓度要始终保持体内低 , 体外正常。本中心目 前所用方法整个透析过程只需监测 2 次离子钙浓度 , 方便安 全。透析前后监测 APTT、国际标准化比值 (INR) 以及血肌酐、 酸碱度的变化。 1. 3. 3 观察患者生命体征的变化 随时询问患者有无抽搐、 口唇及四肢麻木等症状 , 如果有提示有低钙血症 , 立即静推 10% 葡萄糖酸钙注射液 10~20 ml, 配合医生调整 4% 的 RCA 的输注速度及 10% 葡萄糖酸钙注射液输注速度 , 保证透析安 全顺利进行。 1. 3. 4 观察患者有无出血 透析后严密观察患者皮肤黏膜、