心理咨询个案记录表格
初询年月日来源：□本人、□转介：结案年月日
姓名：性
别：出
生：年月日民
族：籍贯
班级：家庭住
址：
电话：
目前健康状况：□很好；□良好；□普通；□较差；□很差；
曾患特殊疾病：□无；□脑炎；□癫病；□过敏症；□小儿麻痹症；其它；
是否独生子女：□是；□否→同胞人
数
本人排行：
家
庭
情
况□祖父；□祖母；□外祖父；□外祖母；□继父；□继母；其他：
父亲姓名：文化程
度：工作：
母亲姓名：文化程
度：工作：
特殊情况：
生
活
与
学
习目前居住：□家里；□其它亲友家；□住校；□其它；
环境：□独用房间；□共用房间；□宽敞；□拥挤；□安静；□嘈杂；其它
每天睡眠小时、最短小时、最
长小时；主要休闲活动：
学习成绩：□优□良□中差□
求
询
内
容
咨询（辅导）过程扼要
日期咨询形式心理测验咨询员备注
追
踪
小
结
咨询员：日期：。